FORMULIR ISIAN ASN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Gelar Depan  -
2 Nama (tanpa gelar)  ELAS FARIANI
3 Gelar Belakang  Am.Keb
4 NIP  196405131985032002
5 Pangkat / Gol. Terakhir  PENATA TINGKAT I/ III d
6 Jabatan  BIDAN PENYELIA
7 Instansi  PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
8 Tempat / Tgl. Lahir  KEMU/ 13 MEI 1964
9 Jenis Kelamin Wanita
10 Agama  ISLAM
11 NPWP 48.983.673.4-302.000
12 No. HP 085273962424
13 Alamat Email Aktif farianielas@yahoo.com
14 Status Perkawinan KAWIN/BELUM KAWIN/JANDA/DUDA

JL. KOLONEL WAHAB SAROBU, LR. HARAPAN RT/RW 002/001 SEKAR

15 Alamat
JAYA BATURAJA TIMUR OKU SUMSEL

Formasi  UMUM
TMT CPNS  01-03-1985
Nomor SK  908/KANWIL/SK/TU-1/V/1985
16 CPNS
Tanggal SK  28-05-1985
Golongan  II.a
Pendidikan (awal CPNS)  SPK TAHUN 1984
Nomor /KANWIL/SK/TU-1/V/1985
17 SPMT
Tanggal 01-06-1985
TMT PNS 01-02-1987
18 PNS Nomor SK 86/KANWIL/SK/TU-1/1987
Tanggal SK 01-02-1987
Nomor 893.3/1766/LPJ-II/OKU/1986
19 STTPL
Tanggal 26-12-1986

Keterangan Nomor -
20
Dokter Tanggal -
21 No. Seri KARPEG E 030771
22 No. Seri TASPEN 140169017
*) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan

GELAR
NAMA SEKOLAH / TANGGAL NAMA KEPALA SEKOLAH/REKTOR/ GELAR
NO. TINGKAT JURUSAN NOMOR IJAZAH BELAKAN
PERGURUAN TINGGI LULUS DIREKTUR/DEKAN PROMOTOR DEPAN
G

1 SD SD NEGERI 9 BATURAJA SEKOLAH DASAR 16877 18-08-1977 SUNAH - -

SEKOLAH MENENGAH UMUM
2 SLTP SMP N 2 BATURAJA 0405826 16-05-1981 JASUAN AMRON - -
TINGKAT PERTAMA
3 SLTA SPK BATURAJA SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN 5487/KANWIL/SK/TU-I/V/1984 27-06-1984 dr. H. ZULKIFLI SYAFEI - -

4 DI DEPKES BATURAJA PROGRAM PENDIDIKAN BIDAN HK.00.06.2.3.7218 21-08-1995 dr. H M. ALI MUCHTAR, MSC - -

5 DII - - - - - - -
STIKES AL-MAARIF PROGRAM PENDIDIKAN BIDAN
6 DIII / AKADEMI K. AB 02047 25-08-2008 Dra. Hj. HERAWATY, M.Kes - AmKeb
BATURAJA DIPLOMA III
7 DIV - - - - - - -

8 S1 - - - - - - -

9 S2 - - - - - - -

10 S3 - - - - - - -

11 Spesialis I - - - - - - -

12 Spesialis II - - - - - - -

13 Profesi - - - - - - -
* Sampai pendidikan terakhir yang diakui secara kepegawaian
2. KURSUS DIKLAT STRUKTURAL
NO. NAMA DIKLAT STRUKTURAL NOMOR SERTIFIKAT TGL. SERTIFIKAT
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

3. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA
TGL-BLN-
NO. NAMA DIKLAT KURSUS NO. SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA
THN
(JAM)
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

III. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami ( Data diisi walaupun status perkawinan / cerai )

TANGGAL
SUAMI TEMPAT /
KAWIN / MENIKAH / NO. KARIS / STATUS
/ ISTRI NIP * (Apabila PNS) NAMA TANGGAL AKTE NIKAH / AKTE CERAI
KE CERAI CERAI / KARSU HIDUP
LAHIR
MENINGGAL
1 196003161982021001 MUHAMMAD MAHTUM SUMBER KAWIN AKTE NIKAH, NOMOR 05-11-1987 116512 CC HIDUP

AGUNG/ 16- 446/05/11/87

03-1960
2. Anak ( dalam tanggungan maupun tidak dalam tanggungan )
ANAK
DARI
TEMPAT / STATUS ANAK STATUS
SUAMI NAMA L/P PEKERJAAN STATUS HIDUP ANAK DARI ISTRI/SUAMI
/ ISTRI TANGGAL LAHIR * PERKAWINAN **
KE
1 MIFTAHUL ILMI MAHARDIKA BATURAJA/25- L SWASTA AK KAWIN HIDUP ELAS/MAHTUM

08-1988
2 MARIZKA PUTRI AFTRIA BATURAJA/15- P DOKTER AK BELUM KAWIN HIDUP ELAS/MAHTUM

04-1993
3 MACHLERY AGUNG PANGESTU BATURAJA/21- L DOKTER MUDA AK BELUM KAWIN HIDUP ELAS/MAHTUM

06-1996
4 MUTIA DINDA LESTARI BATURAJA/09- P MAHASISWA AK BELUM KAWIN HIDUP ELAS/MAHTUM

06-1999
* Status Anak : Kandung / Tiri / Angkat ** Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda

3. Orang Tua Kandung

TANGGAL
TEMPAT /
ORANG TUA NAMA PEKERJAAN STATUS HIDUP MENINGGAL ( bila
TANGGAL LAHIR
sudah meninggal )
H. BASRI SEDJATI BA PULAU PENSIUNAN PNS MENINGGAL 25-12-2003

AYAH BERINGIN/ 31-

01-1932
HJ. SENAIMAH KEMU/ 27-10- IBU RUMAH HIDUP -
IBU
1938 TANGGA

4. Saudara Kandung

NO NAMA TEMPAT / PEKERJAAN STATUS STATUS HIDUP TANGGAL

 MENINHGGAL (
TANGGAL LAHIR PERKAWINAN bila sudah
meninggal )
1 ENDANG ASMAWATI, SPD PALEMBANG/ GURU PNS KAWIN HIDUP -

18-09-1958
2 Drs. EMIL RIYADI PALEMBANG/ PNS KAWIN HIDUP -

05-08-1960
3 ELSEFIANA, SE KEMU/ 08-09- PNS KAWIN HIDUP -

1970
4 ERLINI SANARIA KEMU/ 13-03- - BELUM KAWIN MENINGGAL 04- 04- 1984

1967
5 EKA WILIA BASRI PULAU HONORER KAWIN HIDUP -

BERINGIN/ 14-

07-1973
6 EDMAR FANANI, SE BATURAJA/ 10- PNS KAWIN HIDUP -

03-1979

5. Bapak / Ibu Mertua

TANGGAL
TEMPAT /
NO NAMA PEKERJAAN STATUS HIDUP MENINGGAL ( bila
TANGGAL LAHIR
sudah meninggal )
1. ABDULLAH HASAN KEBUMEN/ 1-01- BURUH TANI MENINGGAL 08-01-1993

1903
2. SARKINAH KEBUMEN/ 15- BURUH TANI MENINGGAL 11-06-1989

06-1914
-
IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan / Golongan

SURAT KEPUTUSAN
NO. PANGKAT GOL RUANG TMT
PEJABAT NOMOR TGL.
CAPEG
Pengatur Ka. Kanwil Dep. Prov 908/KANWIL/SK/TU-
 1. Muda CAPEG II/a 01-03-1985  Sumsel  1/V/1985  28-05-1985 
  Pengatur  Ka. Kanwil Dep. Prov
 2. Muda IIa   01-02-1987 Sumsel   86/KANWIL/SK/TU-1/1987 31-01-1987 
 Pengatur
Muda
 3. Tingkat I IIb   01-04-1988  BAKN 00055/KEP/ F 44/88/14  11-03-1988 
14-
 4  Pengatur IIc   01-04-1992 BAKN  06/00205/KEP/IV/1992/PB  03-02-1992 
Pengatur
5  Tingkat I   IId  01-10-1995 BAKN   14-06/00077/KEP/X/1995 31-01-1997 
 Penata
 6 Muda  IIIa  01-10-1998 BAKN  14-06/00042/KEP/X/1998  02-02-1999 
 Penata
Muda
 7 tingkat I  IIIb 01-04-2002  Bupati OKU 823.3/70/BKD.IV.1/2002   19-04-2002
 8  Penata  IIIc  01-04-2005  Bupati OKU   823.3/03/BKD.IV.1/2005 20-04-2005 
Penata
 9 Tingkat I   IIId  01-04-2008  Bupati OKU  03/823.3/XXVIII/IV.1/2008  28-02-2008

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN TMT ESELON UNIT KERJA
NOMOR TANGGAL
  -  
      -    
    -  
      -    
    -  
      -    
      -    
    -  
      -    

V. TANDA JASA/PENGHARGAAN
 NAMA BINTANG /SATYA LENCANA TGL.
NO NO. KEPUTUSAN
PENGHARGAAN KEPUTUSAN

1. SATYALANCANA KARYA SATYA 75/TK/Tahun 2013 14-11-2013

VI. PRESTASI KERJA 5 TAHUN TERAKHIR

TGL.
NO PRESTASI PEMBERI PENGHARGAAN
PENGHARGAAN
- - -

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................................., ......................................... 2019

PNS YANG BERSANGKUTAN

...................................................