SEMUA FORMAT EXCEL MUTASI DATA dikirimkan ke email:

Untuk No VA Pekanbaru (0069XXXX)

Untuk No VA Pelalawan (0060XXXX)
Untuk No VA Kampar (0062XXXX)
Untuk No VA Kampar (0063XXXX)
SEMUA FORMAT WAJIB MENCANTUMKAN NAMA BU DAN KODE VA

KETENTUAN DALAM PENGIRIMAN EMAIL

1 PELAPORAN MUTASI DATA SETIAP BULAN WAJIB MEMBUAT EMAIL BARU TIDAK ME-REPLAY EMAIL BALASA
Hal ini bertujuan menghindari email bertumpuk yang berisiko email dari badan usaha tidak terbaca.

2 MENGIRIMKAN FORMAT MUTASI YANG AKAN DILAPORKAN SAJA (YANG ADA DATANYA), YANG TIDAK ADA D

3 PENAMAAN FILE MUTASI DATA BADAN USAHA

tujuan: meminimalisir risiko kesalahan entri badan usaha terutama bagi Badan Usaha yang memiliki banyak perusahaan

FORMAT: NAMA BU (SPASI) NO VA

4 PENULISAN SUBJECT/JUDUL EMAIL PELAPORAN MUTASI DATA

Tujuan: untuk penyeragaman pemahaman

FORMAT: JENIS MUTASI_NAMA BU_ NO VA

Jenis Mutasi:
KARY BARU MASUK
TAMBAH ANGGOTA KELUARGA
KARY KELUAR
PERUBAHAN GAJI / SUB
PERUBAHAN IDENTITAS
PERUBAHAN ALAMAT
VA TO VA
PERUBAHAN FASKES

Contoh:
KARY BARU MASUK_PT A_0069XXXX (UNTUK YG SATU JENIS MUTAS
SEMUA KATEGORI_PT A_0069XXXX (UNTUK LEBIH DARI SATU JENI

5 PENULISAN SUBJECT/JUDUL EMAIL UNTUK PERBAIKAN DATA

Tujuan: agar team proses data mengetahui bahwa email merupakan perbaikan data bukan email baru dan segera dipros

FORMAT: PERBAIKAN DATA_JENIS MUTASI_NAMA BU_NO VA

Contoh:
PERBAIKAN DATA_1_PT A_0069XXXX (UNTUK PERBAIKAN YG SATU J
PERBAIKAN DATA_1,6,7_PT A_0069XXXX (UNTUK PERBAIKAN YANG LEB
PERBAIKAN DATA_1-9_PT A_0069XXXX (UNTUK PERBAIKAN SEMUA JE
6 PENULIASAN SUBJECT/JUDUL EMAIL UNTUK PERTANYAAN / KELUHAN
Tujuan: agar segera diteruskan ke unit pemberian informasi dan pengaduan

FORMAT: PERTANYAAN_NAMA BU_0069XXXX PERTANYAAN DAPAT DIAJUKA

KELUHAN_NAMA BU_0069XXXX KELUHAN DAPAT DITULIS DI BA

7 PENULISAN SUBJECT/JUDUL EMAIL PELAPORAN TIKET EDABU

Tujuan: untuk penyeragaman pemahaman

FORMAT: TIKET EDABU_NAMA BU_0069XXXX CUKUP MENGIRIMKAN NO TIKE

8 PENULISAN SUBJECT/JUDUL EMAIL UNTUK PERMINTAAN USER

Tujuan: agar dapat mengakses aplikasi edabu dan E-ID

FORMAT : USER EDABU_NAMA BU_NO VA

USER EID_NAMA BU_NO VA syarat : Lampirkan Scan KPT PIC

9 PENULISAN SUBJECT/JUDUL EMAIL UNTUK PERMINTAAN YANG URGENT

Tujuan: berguna untuk perubahan data yang sangat mendesak

FORMAT : URGENT_NAMA BU_NO VA lampirkan data excel mutasi data

10 PENULISAN SUBJECT/JUDUL EMAIL UNTUK AKTIVASI PESERTA

FORMAT : AKTIVASI_NAMA BU_NO VA lampirkan Bukti Bayar bulan berja

ail:
: pendaftaranppu.kcu-pekanbaru@bpjs-kesehatan.go.id
: pelalawan.prosesdata@gmail.com
: kampar.prosesdata@gmail.com
: bpjskes.rohul@gmail.com

K ME-REPLAY EMAIL BALASAN

ATANYA), YANG TIDAK ADA DATANYA SILAHKAN DIHAPUS

ng memiliki banyak perusahaan afiliasi

UNTUK YG SATU JENIS MUTASI DATA)

UNTUK LEBIH DARI SATU JENIS MUTASI)

an email baru dan segera diproses

UNTUK PERBAIKAN YG SATU JENIS MUTASI DATA)

UNTUK PERBAIKAN YANG LEBIH DARI SATU JENIS MUTASI DATA)
UNTUK PERBAIKAN SEMUA JENIS MUTASI)
ERTANYAAN DAPAT DIAJUKAN MELALUI BADAN EMAIL
ELUHAN DAPAT DITULIS DI BADAN EMAIL LENGKAP DENGAN KRONOLOGIS KEJADIAN.

UKUP MENGIRIMKAN NO TIKET DAN NAMA BADAN USAHA SAJA

yarat : Lampirkan Scan KPT PIC, Nama PIC, dan No. HP PIC

mpirkan data excel mutasi data + data pendukung dan jelaskan alasan kenapa urgent pada badan email

mpirkan Bukti Bayar bulan berjalan dan data excel peserta

 PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

Kode
No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
Kecamatan
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K, 1=B, 3=C

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1401030311100008 1401031002820006 CONTOH1 1 karangan tinggi10/02/1982 1 2 JL. NANGKA NO. 5 004 002 28464 tambang kuapan
1401030311100008 1401034803880005 CONTOH2 3 KARANGAN TIN08/03/1988 2 2 JL. NANGKA NO. 6 004 002 28464 tambang kuapan
1401030311100008 1401030902120001 CONTOH3 4 PEKANBARU 09/02/2012 1 1 JL. NANGKA NO. 7 004 002 28464 tambang kuapan
 Kewarga
Status Kelas Rawat
Negaraan Asuransi Lainnya
Kode Faskes Dokter Gapok + Tunjangan Tetap/ Gaji
Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email NPP Jabatan 1=Kelas I, TMT Kerja
Gigi 1=Tetap, 2=Kontrak, Pensiunan
2=Kelas II, 1=WNI, 2=WNA No. Polis
3=Paruh waktu
3=Kelas III

19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 29 30 31
harry barma 081275195848 001
darnishadiaty@gmail.com staf 1 2 01/03/2018 2,557,487 1
harry barma 081275195848 darnishadiaty@gmail.com
harry barma 081275195848 darnishadiaty@gmail.com
Asuransi Lainnya
No
No. NPWP
Nama Passport
Asuransi

32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN

KODE VIRTUAL ACCOUNT

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

NO BPJS NO KK :
Format : General Format : Teks
Maksimal 13 digit Maksimal 16 digit
Di isi jika sudah mempunyai No KK peserta dan
kartu bpjs kesehatan anggota keluarga
harus sama
Gunakan tandapetik (') terlebih Gunakan tandapetik
dahulu baru angkanya (') terlebih dahulu
baru angkanya

No NO BPJS No KK (Kartu Keluarga)

1 2 3
1 0003456789110 1408081312130000
2 1408081312130000
3 1408081312130000
4 1408081312130000
5 1408081312130000
****
Wajib isi, Wajib Isi, 13 digit Wajib isi, 16 digit

Untuk tanggungan
diisikan dengan data yang
sama dengan pekerja
 Untuk tanggungan
diisikan dengan data yang
sama dengan pekerja

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom b
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ad
 NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
WAJIB DI ISI Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke b
Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT:
Contoh
Contoh:: BU PPU PEKANBARU
WAJIB DI ISI NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EXCEL WAJIB
8988890000690001 SAMA I
AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN MENGINPUT DATANYA
: 8888890000690001

Kode ini didapat setelah melakukan pendaftaran dibagian Pemasara

BPJS Kesehatan 8 digit
00690001

NIK: NAMA:
s Format : General Format: Teks
digit NIK 16 digit sesuai data di KK/Akte Kelahiran Sesuai Nama Di KTP/KK
ta dan WAJIB ADA jika tidak ada tidak dapat proses maksimal 150 karakter
arga Gunakan tanda petik (') terlebih dahulu baru
angkanya
dapetik
ahulu
ya

PISAT

NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

P/I/S/A1..3

4 5 6
1408080302800000 CONTOH1 1
1408080301800000 CONTOH2 3
1408080701800000 CONTOH3 4
1408080001800000 CONTOH4 4
1408080000800000 CONTOH5 4

Wajib isi, 16 digit Wajib isi Wajib Isi, dengan angka

pekerja =1
suami=2
 istri = 3
anak1= 4
anak2=4
anak3 =4
keluarga tambahan =5
keluarga tambahan :
mertua, orang tua, dan
anak ke 4 dst

wajib melampirakan
surat penyataan dari BU
untuk pemotongan 1%
per jiwa/bulan setiap
penambahan

Wajib diisi, jika terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi mak
rlu di UNHIDE cukup kolom yang ada saja wajib diisi
USAHAAN
ahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS

N EXCEL WAJIB SAMA ISINYA

T01DATANYA
ndaftaran dibagian Pemasaran

Tempat Lahir:Tanggal Jenis Alamat Tempat Kode Kode Desa:

Format : Teks Lahir Kelamin: Tingal: Kecamat Format : Teks
Maksimal 50 Format : Format : Format: Teks an: wajib 5 digit
digit Teks General Maksimal 100 Format : referensi ada pada
dd/mm/yyyy Laki = 1 Karakter Teks aplikasi edabu
Perempu wajib 4
Alamat diisi sesuai gunakan tanda petik
an : 2 tempat tinggal digit (') terlebih dahulu
referensi
sekarang jika tidak
sesuai Kartu ada pada Nama Desa:
Keluarga/KTP aplikasi Format : Teks
edabu Sesuai data pada
gunakan Kartu
tanda Keluarga/Tempat
petik (') Tinggal
terlebih
dahulu

Nama
Tgl Lahir Kecamat
an:
Format:
Alamat Tempat Tinggal Nama Kecamatan Nama Desa
Teks
Tempat Lahir dd/mm/yyyy Sesuai
data
pada
7 8 11 Kartu 16 18
PEKANBARU 02/03/1986 JL. NANGKA NO. 9 SUKAJADIKeluargaSUKAJADI
PEKANBARU 13/06/1988 JL. NANGKA NO. 9 SUKAJADI/Tempat SUKAJADI
Tingal
PEKANBARU 01/08/1999 JL. NANGKA NO. 9 SUKAJADI SUKAJADI
PEKANBARU 13/06/2002 JL. NANGKA NO. 9 SUKAJADI SUKAJADI
PEKANBARU 01/08/2005 JL. NANGKA NO. 9 SUKAJADI SUKAJADI

wajib isi
dengan Wajib isi Wajib isi Wajib isi
Wajib isi
format
dd/mm/yyyy
 wajib isi
dengan
format
dd/mm/yyyy

Untuk tanggunga

dak terisi maka data gagal proses

 ode Desa: Kode Faskes Umum:
ormat : TeksFormat: Teks
ajib 5 digit wajib disi 8 digit
ferensi ada referensi
pada ada pada aplikasi edabu
plikasi edabugunakan tanda petik (') terlebih
unakan tanda dahulu
petik
) terlebih dahulu
Nama Faskes Tk. I
ama Desa: Format: Teks
ormat : TeksFaskes dipilih sesuai tempat tinggal
esuai data pada
peserta dan anggota keluarganya
artu
eluarga/Tempat
inggal

Kode Faskes Dokter

Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi
Gigi

19 20 21 22
0069U017 BP. Aisyiyah
0069U017 BP. Aisyiyah
0069U017 BP. Aisyiyah
0069U017 BP. Aisyiyah
0069U017 BP. Aisyiyah

Wajib isi
Wajib isi, dapat Wajib isi, dapat
Wajib isi, dengan memilih
dicari melalui dicari melalui edabu
drg jika pilihan faskes 1dr
edabu pada pada toolbar
praktek
toolbar referensi referensi
 Wajib isi, dapat Wajib isi, dapat
Wajib isi, dengan memilih
dicari melalui dicari melalui edabu
drg jika pilihan faskes 1dr
edabu pada pada toolbar
praktek
toolbar referensi referensi

Untuk tanggungan diisikan dengan data yang sama dengan pekerja, kecuali data fask
 NO HP Peserta: NPP:KERJA:
TMT GAPOK:
Format: Teks nomor : Text
Format Format: General
11-12 digit pegawa
dd/mm/yyyy Minimum Sesuai UMK provinsi
i /kabupaten setempat
Email: Format
Mulai Contoh tahun 2016:
Format: Teks : Teks
bergabung UMK Pekanbaru : Rp. 2.146.375
maksi BPJS
dengan Maksimal Rp. 8.000.000
maksimal 50
mal 18
KESEHATAN
karakter Contoh tahun 2015:
karakt
er UMSS Perkebunan : Rp. 2.125.500
Pengisian gaji untuk satu keluarga harus
NPP ini sama dan harus terisi semua
untuk
satu
keluar
ga
harus
sama
dan
diisika
n
Nomor HP Peserta NPP TMT Kerja
semua
nya

23 24 Jabata28
082392148723 1 n:
01/03/2018
Format
082392148723 2 01/03/2018
: Teks
082392148723 3 01/03/2018
Maksi
082392148723 4 mal 50
01/03/2018
karakt
082392148723 5 01/03/2018
er

Wajib isi, jika tidak Wajib isi, dengan

ada isikan dengan Wajib isi, jika tidak Terhitung mulai
NO PIC atau ada isikan dengan no Tanggal terdaftar di
perusahaan Urut BPJS Kesehatan,
format dd/mm/yyyy
 Wajib isi, jika tidak Wajib isi, dengan
ada isikan dengan Terhitung mulai
NO PIC atau Tanggal terdaftar di
perusahaan BPJS Kesehatan,
format dd/mm/yyyy

rja, kecuali data faskes tk 1 jika pisah domisili

GAPOK: KE
Format: General WA
Minimum Sesuai UMK provinsi RG
/kabupaten setempat AN
Contoh tahun 2016: EG
UMK Pekanbaru : Rp. 2.146.375 AR
Maksimal Rp. 8.000.000 AA
N:
Contoh tahun 2015: For
UMSS Perkebunan : Rp. 2.125.500 mat
Pengisian gaji untuk satu keluarga harus :
sama dan harus terisi semua Ge
ner
al
W
NA
:
diis
i
den
Gapok + Tunjangan Tetap/ Gaji gan
Pensiunan ang
ak
1
W
29 NI :
2,557,487 diis
i
2,557,487
den
2,557,487 gan
2,557,487 ang
ka
2,557,487
2

Wajib isi sesuai data real Gaji+Tunj

Tetap. Jika di bawah UMK maka diisi
Minimal UMK
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
DARI KEPESERTAAN PESERTA PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : wajib isi

NIK/No KTP : wajib isi

Tempat/Tgl Lahir : wajib isi

Alamat : wajib isi

Nomor Kartu PBI JK : wajib isi (dapat dilihat dari feedback data dari petugas BPJS kesehatan)

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
Nasional dan berubah menjadi peserta Pekerja Penerima Upah di PT/Badan Usaha ………………………………….
Untuk *Sendiri/Sekeluarga

Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran sebagai peserta
Pekerja Penerima Upah Program Jaminan Kesehatan Nasional BPJS Kesehatan sepenuhnya menjadi
tanggungan Pekerja dan Pemberi Kerja sesuai ketentuan regulasi yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri serta tanpa paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun.

Pekanbaru, ………………………………………, 2018

Yang Menyatakan,

(materai 6000)

TTD

(………………………………………………………………)

* Coret Salah Satu

 Silahkan Double Klik Untuk Melakukan Pengeditan
setelah diedit berkas diprint ditandatangi di atas materai, setelah itu discan lampirkan pada saat pelaporan muta

n)

an Kesehatan
………………….

agai peserta
nya menjadi

aan maupun

……, 2018

…)
pada saat pelaporan mutasi data (format Excel)
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN WAJIB DI ISI Diisi sesuai Nama

Kesehatan
KODE VIRTUAL A
Contoh
Contoh:: BU PPU
KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
NAMA
Bank PADA: S
Mandiri 89
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR
Bank TIDAK S
BNI/BRI/BT
TANGGAl REGISTRASI
Kode ini didapat s
NOMOR PKS BPJS Kesehatan 8
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

NOMOR KARTU BPJS KARYAWAN NAMA KARYAWAN No No KK

1 2 3 4
0001856669556 SUBEKTI PLANTIANA 1 1408081312130000

Wajib
Wajib Isi, 13 digit Wajib Isi isi No Wajib isi, 16 digit
urut
Untuk tanggungan
diisikan dengan data
yang sama dengan
pekerja
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada

Petunjuk untuk penambahan anggota keluarga baik istri/suami/anak/orangtua/mertua

Pengisian anak ke4/mertua/orang tua mencantumkan surat pernyataan dari perusahaan bahwa ada k
kolom 1 : nomor bpjs kesehatan karyawan/pekerja
kolom 2 : nama karyawan/pekerja
kolom 3 : kolom nomor urut
kolom 4-23 cukup jelas dan wajib terisi
Pengalihan peserta ke badan usaha yang baru dapat dialihkan jika peserta tersebut sudah ada pelapo
/peserta PBI(Jamkesda/Jamkesmas) sudah dilaporkan nonaktif/keluar dari program Jamkesda/Jamk
 NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
DI ISIDiisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT:
Contoh
Contoh:: BU PPU PEKANBARU
DI ISI
NAMA
Bank PADA: SUBJECT
Mandiri EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
8988890000690001
AGAR
Bank TIDAK SALAH
BNI/BRI/BTN MENGINPUT DATANYA
: 8888890000690001

Kode ini didapat setelah melakukan pendaftaran dibagian Pemasaran

BPJS Kesehatan 8 digit
00690001

PISAT

NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

P/I/S/A1..3

5 6 7
1306092806940004 CAKRA SAMANJAYA SUDIMAN 2

Wajib Isi, dengan

Wajib isi, 16 digit Wajib isi
angka

suami=2
istri = 3
anak1= 4
anak2=4
anak3 =4
keluarga tambahan =5

keluarga tambahan :
mertua, orang tua,
dan anak ke 4 dst
 wajib melampirakan
surat penyataan dari
BU untuk
pemotongan 1% per
jiwa/bulan setiap
penambahan (format
sendiri dari
perusahaan)

at kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses

om yang ada saja wajib diisi
sahaan bahwa ada kesepakatan penambahan iuran 1% dari gaji untuk penambahan diluar tanggungan 1 istri d

ut sudah ada pelaporan nonaktif oleh badan usaha yang lama

ram Jamkesda/Jamkesmas oleh dinas terkait/Peserta mandiri sudah tidak ada tunggakan iuran
 Nama PIC BU No KTP PIC Jabatan PIC No. HP PIC
1408080302800000
Contoh 1 HRD 081267123456

Wajib Isi Wajib isi, 16 Digit Wajib isi Wajib Isi

Format ini diisi jika menambahkan keluarga tambahan Non Inti (orang Tua, Mertua, a

Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, 3=C

8 9 10 11
BUKIT TINGGI 28/06/1990 1 2

wajib isi dengan

format dd/mm/yyyy Wajib Isi, Wajib Isi, dengan
dengan angka angka
Wajib isi

mbahan =5
gagal proses
an diluar tanggungan 1 istri dan 3 anak

ggakan iuran
 Tgl penerimaan Surat Kuasa

2/1/2018

Wajib Isi, fromat dd/mm/yyyy

mbahan Non Inti (orang Tua, Mertua, anak ke 4 dst)

Alamat Tempat Tinggal RT RW

12 13 14
DUSUN I RINGIN SARI RT/RW 01/01 DESA BUKIT PAYUNG 001 001

Wajib isi
Wajib isi, jika Wajib isi,
tidak ada jika tidak
pada ada pada
Kkdiisikan Kkdiisika
001 n 001
Untuk tanggungan diisikan
 Kode Pos Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I

15 16 17 18
28663 BANGKINANG BUKIT PAYUNG KLINIK DAFFA MEDIKA

Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib isi

tuk tanggungan diisikan dengan data yang sama dengan pekerja, kecuali data faskes tk 1 jika
 Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email

19 20 21
085278169225 SWA.SAWITJAYA@YAHOO.COM

Wajib isi, jika tidak

Wajib isi, jika tidak ada isikan
ada isikan dengan
dengan Email PIC atau
Wajib isi, dengan memilih drg jika NO PIC atau
perusahaan
pilihan faskes 1dr praktek perusahaan
a faskes tk 1 jika pisah domisili
 Kewarga
Negaraan

1=WNI,
2=WNA

22
1

Wajib isi
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Alfian Mahmud
No. KTP : 0970021309860000
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta Barat, 12 Agustus 1994
Alamat : Jln. Bumi Asri Sengkaling RT.01/RW.09, Malang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan kuasa kepada:

Nama Lengkap : Agung aji Kusumo

No. KTP : 0940057609820000
Jabatan : HRD
No. Hp : 081267123456
Nama Badan Usaha/ No. VA : PT Selalu Senang / 0069XXXX
Alamat : Jln. Soekarno Hatta RT.01/RW.09, Malang
Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,

untuk melakukan pemotongan tambahan Iuran Jaminan Kesehatan dan menyetorkan

kepada BPJS Kesehatan sebesar 1% (satu persen) per jiwa per bulan dari Gaji dan
tunjangan tetap yang diterima dengan jumlah tambahan anggota keluarga non inti
sebanyak ____ Orang.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, _____________

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai, ttd
Ttd, Stempel

(Agung Aji Kusumo) (Alfian Mahmud)

(Agung Aji Kusumo) (Alfian Mahmud)
 Silahkan Double Klik Untuk Melakukan Pengeditan
setelah diedit berkas diprint ditandatangi di atas materai bagi pemberi kuasa, dan ditanda tangani oleh penerima
setelah itu discan lampirkan pada saat pelaporan mutasi data (format Excel)

SEMUA ISIAN WAJIB DIISI

Malang

nyetorkan
Gaji dan
a non inti

ergunakan
nda tangani oleh penerima (Pihak Perusahaan)
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHA WAJIB DI ISI Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan
Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT:
Contoh
Contoh:: BU PPU PEKANBARU
KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EXC
8988890000690001
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN MENGINPUT DAT
: 8888890000690001
TANGGAl REGISTRASI Kode ini didapat setelah melakukan pendaftar
NOMOR PKS BPJS Kesehatan 8 digit
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL

NOMOR KARTU KODE JENIS

No MUTASI HANYA TMT RESIGN Nama Lengkap
PESERTA 1=P
DIISI ANGKA 10
2=S
3=I
4=A
5=T
1 2 3 4 7 8
1 0123456789110 10 01/03/2018 CONTHO1 1

Wajib Isi Wajib Isi, 13 isi dengan angka Wajib Isi Wajib Isi,
Digit 10 Wajib isi, dengan Terhitung
mulai Tanggal belaku dengan angka
perubahan gaji di BPJS pekerja =1
Kesehatan. Format suami=2
dd/mm/yyyy
istri = 3
anak1= 4
anak2=4
anak3 =4
keluarga
tambahan =5

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
Petunjuk pengisian format 37 kolom untuk karyawan resign / Keluar
Pengisian Karyawan Keluar hanya pesertanya saja
Nama badan usaha dan kode virtual account wajib diisi
Mohon tidak salah dalam pelaporan nomor kartu BPJS Kesehatan peserta karena akan mempengaruhi kelar rawat inap pese
Kesalahan dalam pelaporan data akan menjadi tanggung jawab badan usaha
Kolom 1 : Nomor urutan
Kolom 2 : Nomor kartu bpjs kesehatan
Kolom 3 : Jenis mutasi alamat diisikan dengan angka 10
Kolom 4 : Tanggal pelaporan data karyawan gunakan tanda kutip (') terlebih dahulu format yang berlaku dd/mm/yyyy (hari in
Kolom 7 : Nama Karyawan Resign / Keluar
Kolom 8 : Hanya peserta diisi dengan angka 1 anggota keluarga tidak perlu diisi kecuali anggota keluarga meninggal dunia / ce
Kolom 31 : Mulai pertama kali didaftarkan menjadi peserta bpjs kesehatan
Kolom 32 : Keterangan Keluar / Resign (Meninggal Dunia/ Habis Kontrak/ Cerai/ Keinginan Sendiri/ dll)
DAN USAHA/PERUSAHAAN
tansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
UNT:
KANBARU
JECT EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
890000690001
AH MENGINPUT DATANYA
8888890000690001

lah melakukan pendaftaran dibagian Pemasaran

git

TMT Kerja
(Kary. Aktif)

KETERANGAN
KELUAR / RESIGN

31 32
01/03/2018 HABIS KONTRAK

Wajib isi,
dengan Wajib Isi
Terhitung
mulai
Tanggal
belaku
perubahan
gaji di BPJS
Kesehatan.
Format
dd/mm/yyyy

at kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses

lom yang ada saja wajib diisi
ruhi kelar rawat inap peserta

laku dd/mm/yyyy (hari ini)

arga meninggal dunia / cerai / dll

l proses
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHA WAJIB DI ISI Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan
Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT:
Contoh
Contoh:: BU PPU PEKANBARU
KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EXC
8988890000690001
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN MENGINPUT DAT
: 8888890000690001
TANGGAl REGISTRASI Kode ini didapat setelah melakukan pendaftar
NOMOR PKS BPJS Kesehatan 8 digit
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL

KODE JENIS
NOMOR KARTU TMT KAPAN EFEKTIF
No MUTASI HANYA Nama Lengkap
PESERTA PERUBAHAN GAJI 1=P
DIISI ANGKA 4
2=S
3=I
4=A
5=T

1 2 3 4 7 8
1 0123456789110 4 01/03/2018 CONTHO1 1

Wajib Isi Wajib Isi, 13 isi dengan angka4 Wajib isi, dengan Wajib Isi
Digit Terhitung mulai Tanggal Wajib Isi,
belaku perubahan gaji di dengan angka
BPJS Kesehatan. Format
dd/mm/yyyy pekerja =1

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
BADAN USAHA/PERUSAHAAN
Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
CCOUNT:
PEKANBARU
UBJECT EMAIL DAN EXCEL WAJIB
988890000690001 SAMA ISINYA
ALAH
TN MENGINPUT DATANYA
: 8888890000690001

etelah melakukan pendaftaran dibagian Pemasaran

digit

Kelas Rawat

Gaji Pokok +
NPP TMT Kerja Tunj. Tetap SUB Badan Usaha
(Kary. Aktif)
(Kary. Aktif)
1=Kelas I, 2=Kelas II,
3=Kelas III

27 30 31 32 32
20010330 2 01/03/2018 2150500 Padang

Wajib isi, Wajib Isi Wajib isi, Wajib Isi Wajib isi, jika data
jika tidak dengan merupakan data
ada Terhitung cabang
isikan mulai Perusahaan,
seperti: Padang,
dengan Gaji UMK - <= 4 juta Tanggal Palembang,
no Urut kelas 2 belaku Kampar,
Gaji > 4 juta kelas 1 perubahan Pelalawan, dll
gaji di BPJS
Kesehatan.
Format
dd/mm/yyyy

Kegunaan Sub: bertujuan untuk mengikuti UMK Kota Lain Jika p

Pekanbaru (perusahaan terdaftar di BPJS Kesehatan KC Pekanba

Syarat Pembuatan Sub: Membuat Surat permohonan (format d

apat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses
kolom yang ada saja wajib diisi
uk mengikuti UMK Kota Lain Jika perusahaan mempunyai Cabang-Cabang perusahaan diluar Kota
ftar di BPJS Kesehatan KC Pekanbaru)

uat Surat permohonan (format di sheet selanjutnya)

a gagal proses
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERMOHONAN

Nomor : diisikan No surat (Wajib Isi)

Hal : Pembuatan Sub Cabang (Wajib Isi)

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Pekanbaru
di
Pekanbaru

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Nama Pimpinan (Wajib Isi)
NIK : No KTP (Wajib Isi)
Jabatan : Jabatan Pimpinan (Wajib Isi)
Nama Perusahaan/ No. Va : PT Asli Rancak/0069XXXX (Wajib Isi)
Alamat Perusahaan : Jl. Riau No.00 Kelurahan ABC, Kec DEF,
Kota Pekanbaru (Wajib Isi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pembuatan Sub Cabang dan menerangkan bahwa
terdapat operasional di wilayah Padang (diisi wil. kantor cabang) dengan data sebagai berikut:

Nama Cabang : PT Aslii Rancak Cab. Padang (Wajib Isi)

Provinsi : Sumatera Barat (Wajib Isi)
Kabupaten/ Kota : Padang (Wajib Isi)
Kecamatan : Padang Timur (Wajib Isi)
Desa : Kalawi (Wajib Isi)
Alamat : Jalan Sudirman No 5 (Wajib Isi)
Kode Pos : 27545 (Wajib Isi)
Telpon : 0751-123456 (Jika ada )
Fax : 0751-123456 (Jika ada )
PIC : Si Boy (Wajib Isi)
Jabatan PIC : HRD (Wajib Isi)
Telpon PIC : 0751-123456 (Jika ada )
Ext PIC : 003 (Jika ada )
Hp PIC : 081267123456 (Wajib Isi)
Email PIC : Boy@rancak.com (Wajib Isi)

Pekanbaru, 25 Januari 2018

Ttd, Stempel

(Nama Pimpinan)
Silahkan Double Klik Untuk Melakukan Pengeditan
setelah diedit berkas diprint ditandatangi berstempel, selanjutnya diserahkan ke bidang Perluasan Peserta

SEBAIKNYA DIAJUKAN SEBELUM MEMBERIKAN DATA

g Perluasan Peserta
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHA WAJIB DI ISI Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan
Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT:
Contoh
Contoh:: BU PPU PEKANBARU
KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EX
8988890000690001
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN MENGINPUT DAT
: 8888890000690001
TANGGAl REGISTRASI Kode ini didapat setelah melakukan pendafta
NOMOR PKS BPJS Kesehatan 8 digit
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

KODE JENIS
NOMOR KARTU
No MUTASI HANYA TMT KAPAN EFEKTIF ALAMAT No KK
PESERTA
DIISI ANGKA 1

1 2 3 4 5
1 0001856669556 1 01/03/2018 1406052001100053

Wajib Isi Wajib Isi, 13 isi dengan angka Wajib isi, dengan Wajib isi, 16 Digit
Digit 1 Terhitung mulai Tanggal
belaku perubahan data di
BPJS Kesehatan. Format
dd/mm/yyyy

Diisi dengan data yang benar (terupdate) sa

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
 INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
suai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
atan
VIRTUAL ACCOUNT:
:: BU PPU PEKANBARU
A PADA: SUBJECT
Mandiri EMAIL DAN EXCEL WAJIB
8988890000690001 SAMA ISINYA
TIDAK SALAH
NI/BRI/BTN MENGINPUT DATANYA
: 8888890000690001

ni didapat setelah melakukan pendaftaran dibagian Pemasaran

esehatan 8 digit
001

Jenis
HUBKEL Tgl Lahir
Kelamin

NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1=P
2=S
1=L
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P
4=A
5=T

6 7 8 9 10 11
1306092806940004 CAKRA SAMANJAYA SUDIMAN 2 BUKIT TINGGI 28/06/1990 1

Wajib isi, 16 Digit Wajib isi Wajib isi Wajib isi,

dengan Wajib
Wajib Isi,
Terhitung Isi,
dengan
mulai dengan
angka
Tanggal angka
belaku
pekerja =1
perubahan
suami=2 data di BPJS
istri = 3 Kesehatan.
anak1= 4 Format
anak2=4 dd/mm/yyyy
anak3 =4
keluarga
tambahan
=5

gan data yang benar (terupdate) saja tidak perlu menambah kolom data lama dan data baru
terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal pros
ukup kolom yang ada saja wajib diisi
Status Kewarga
Kawin Negaraan

1=BK,
1=WNI,
2=K,
2=WNA
3=C

12 33
2 1

Wajib Wajib
Isi, Isi,
dengan dengan
angka angka
a gagal proses
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHA WAJIB DI ISI Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan
Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT:
Contoh
Contoh:: BU PPU PEKANBARU
KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI NAMA PADA: SUBJECT
Bank Mandiri EMAIL DAN EX
8988890000690001
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR TIDAK SALAH
Bank BNI/BRI/BTN MENGINPUT DAT
: 8888890000690001
TANGGAl REGISTRASI Kode ini didapat setelah melakukan pendafta
NOMOR PKS BPJS Kesehatan 8 digit
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

KODE JENIS
NOMOR KARTU
No MUTASI HANYA TMT KAPAN EFEKTIF ALAMAT No KK Nama Lengkap
PESERTA
DIISI ANGKA 2

1 2 3 4 5 7
1 0123456789110 2 01/03/2018 1406052001100053 CONTOH1

Wajib Isi Wajib Isi, 13 isi dengan angka Wajib isi, dengan Wajib isi, 16 Digit Wajib Isi
Digit 2 Terhitung mulai Tanggal
belaku perubahan data di
BPJS Kesehatan

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
AN USAHA/PERUSAHAAN
ansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
UNT:
ANBARU
ECT EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
90000690001
H MENGINPUT DATANYA
8888890000690001

ah melakukan pendaftaran dibagian Pemasaran

t

HUBKEL Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Desa Nama Desa

1=P
2=S
3=I
4=A
5=T

8 13 14 15 16 19 20
3 JL. NANGKA NO. 9 1 2 28282 19563 TANGKERANG SELATAN

Wajib Isi Wajib Isi Wajib Isi Wajib Isi Wajib Isi Wajib Isi
Wajib Isi,
dengan
angka

pekerja =1 Diisi dengan data yang benar (terupdate) saja tidak perlu menambah kolom data
suami=2 lama dan data baru
istri = 3
anak1= 4
anak2=4
anak3 =4
keluarga
tambahan =5

at kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses

om yang ada saja wajib diisi
l proses
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN WAJIB DI ISI Diisi sesuai Nama Instan
Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUN
Contoh
Contoh:: BU PPU PEKAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI Bank
NAMA PADA: SUBJEC
Mandiri 8988890
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN AGAR
Bank TIDAK SALAH
BNI/BRI/BTN : 88
TANGGAl REGISTRASI Kode ini didapat setelah
NOMOR PKS BPJS Kesehatan 8 digit
KODE PKS 00690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

MUTASI PESERTA BU 1 GROUP (HANYA

NO NOMOR KARTU BPJS No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP

1 2 3 4

1 0123456789110 1406052001100053 1476052001100051

Wajib Wajib Isi, 13 Digit Wajib Isi, 16 Digit Wajib Isi, 16 Digit
isi

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
HANYA BERLAKU UNTUK PERPINDAHAN 1 GROUP
MELAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN 1 GROUP UNTUK MUTASU VA TO
 NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
DI ISI Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT:
Contoh
Contoh:: BU PPU PEKANBARU
DI ISI Bank
NAMA PADA: SUBJECT
Mandiri EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
8988890000690001
AGAR
Bank TIDAK SALAH
BNI/BRI/BTN MENGINPUT DATANYA
: 8888890000690001

Kode ini didapat setelah melakukan pendaftaran dibagian Pemasaran

BPJS Kesehatan 8 digit
00690001

OUP (HANYA UNTUK AREA PEKANBARU)

NAMA KARYAWAN NO VA BU LAMA NAMA BU LAMA NO VA BU BARU

5 6 7 8

CONTOH1 00691234 PT A 00691235

Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib isi

terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal pro
GROUP
NTUK MUTASU VA TO VA (FORMAT SENDIRI DARI PERUSAHAAN)
asaran BPJS

EKANBARU)
NAMA BU BARU GAJI NPP KODE FASKES FASKES

9 10 11 12 13

PT B 3000000 1 0069U017 BP. Aisyiyah

Wajib isi Wajib isi Wajib isi, jika tidak Wajib isi, dapat Wajib isi
ada isikan dengan dicari melalui edabu
no Urut pada toolbar
referensi

maka data gagal proses

RUSAHAAN)
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA NAMA INSTAN
Diisi sesuai N
NAMA INSTANSI/BADAN/PERU WAJIB DI ISI Kesehatan
Contoh : BU P

KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI NAMA PADA

AGAR TIDA
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI KODE VIRTUAL ACCOUNT:
NOMOR PKS Contoh:
Bank Mandiri : 8988890000690001
KODE PKS Bank BNI/BRI/BTN : 8888890000690001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN Kode ini didapat setelah melakukan pendaftaran di
BPJS Kesehatan 8 digit
KODE KC 00690001
KODE DATI2

STATUS KAWIN
NO NOMOR KARTU BPJS NAMA PESERTA
1=BELUM KAWIN, 2
KAWIN, 3 CERAI
1 2 4 5

1 0123456789110 CONTOH 1 2

Wajib Wajib isi, 13 Digit Wajib isi dengan

isi Wajib Isi
angka
Belum Kawin = 1
Kawin = 2
Cerai = 3

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
MELAMPIRKAN SURAT PENGANTAR DARI PERUSAHAAN (FORMAT SEN
Kolom yang terHIDE tidak perlu di UNHIDE cukup kolom yang ada
 NAMA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
Diisi sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran BPJS
Kesehatan
Contoh : BU PPU PEKANBARU
NAMA PADA SUBJECT EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
AGAR TIDAK SALAH MENGINPUT DATANYA

CCOUNT:

88890000690001
N : 8888890000690001

etelah melakukan pendaftaran dibagian Pemasaran

digit

NAMA FASKES KODE FASKES KODE FASKES LAMA

NAMA FASKES BARU
LAMA LAMA LAMA BARU

6 7 8 9

00010001 LANGSA LAMA 0069U017 BP. Aisyiyah

Wajib isi, dapat Wajib Isi Wajib isi, dapat Wajib Isi
dicari melalui dicari melalui edabu
edabu pada pada toolbar
toolbar referensi referensi

dapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses
AAN (FORMAT SENDIRI DARI PERUSAHAAN)
p kolom yang ada saja wajib diisi
Pemasaran BPJS

YA

NOMOR HP ALASAN KETERANGAN

11 12 13

082392148723 PINDAH DOMISILI SATU KELUARGA

Wajib isi, jika tidak

Wajib Isi, sesuai Wajib Isi, satu
ada isikan dengan
dengan kondisi keluarga/hanya
NO PIC atau yang ada peserta
perusahaan

aka data gagal proses

FORM MIGRASI PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN US
JENIS PESERTA Diisi sesuai Nama Instansi/Ba

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN WAJIB DI ISI BPJS Kesehatan

Contoh : BU PPU PEKANBAR
NAMA PADA SUBJECT EM
KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISIAGAR TIDAK SALAH ME
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI KODE VIRTUAL ACCOUNT:
NOMOR PKS Contoh:
KODE PKS Bank Mandiri : 8988890000690
Bank BNI/BRI/BTN : 88888900
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN Kode ini didapat setelah melaku
KODE KC BPJS Kesehatan 8 digit
00690001
KODE DATI2

NO NOMOR KARTU BPJS NAMA KARYAWAN

1 2 4
1 0123456789110 CONTOH 1

Wajib isi Wajib isi, 13 digit Wajib isi

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom ber
MELAMPIRKAN BUKTI BAYAR BULAN BERJALAN
data dapat diambil dari aplikasi edabu pada toolbar cetak kartu dan tagiha
MA INSTANSI/BADAN USAHA/PERUSAHAAN
si sesuai Nama Instansi/Badan/Perusahaan yang didaftarkan ke bagian Pemasaran
JS Kesehatan
ntoh : BU PPU PEKANBARU
AMA PADA SUBJECT EMAIL DAN EXCEL WAJIB SAMA ISINYA
AR TIDAK SALAH MENGINPUT DATANYA

VIRTUAL ACCOUNT:
h:
Mandiri : 8988890000690001
BNI/BRI/BTN : 8888890000690001

ini didapat setelah melakukan pendaftaran dibagian Pemasaran

Kesehatan 8 digit
0001

pat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses

kartu dan tagihan, ambil melalui entitas

agal proses