USP Swamitra

Kud Sawit Jaya

No. 05/USP- SWA KUD SJ/XI/2023 Bukit Payung, 24 November 2023

Kepada Yth.

Pimpinan

Asuransi Mega Pratama

Perihal : Klaim Asuransi

Dengan Hormat

Sehubungan dengan adanya Debitur dari USP Swamitra KUD Sawit Jaya yang

meninggal dunia, maka kami mengajukan klaim asuransi dengan rincian sebagai

berikut :

Nama : RIDWAN LUBIS SP

Plafond Awal : Rp. 150.000.000 ( seratus lima puluh juta rupiah )

O/S : Rp. 40.625.000 ( uang tanggungan )

Mulai Asuransi : 11 November 2020 s/d 11 November 2024

No Kontrak : 431

Tanggal Meninggal Dunia : 26 Oktober 2023

dan bersama surat permohonan klaim ini kami lampirkan juga syarat-syarat untuk

mendukung klaim tersebut diatas.

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama

nya kami ucapkan terima kasih

Usp Swamitra

KUD Sawit Jaya

Dodi Afandi, SE

Manager