No. Register BAS Pengadilan Tinggi (Jatim) 114/Hk.

Adv/9/2021/PT SBY

CIPUTRA CITRA TOWERS, LANTAI 3, UNIT H1 BLOK A6

JL. BENYAMIN SUAEB KAV. A6, KEL. KEBON KOSONG, KEC. KEMAYORAN, KOTA JAKARTA PUSAT, DKI JAKARTA
JL. WONOREJO SELATAN BARU 64A, KEL. WONOREJO, KEC. RUNGKUT, SURABAYA
Telp/Handphone/WA: (031) 87856894 / 081331000944, Email: dwiheriimustika.advokat@gmail.com

Surabaya, 02 Desember 2022

Nomor : 041/PERMOHONAN-CAKRAM/SBY/XII/2022
Lamp : 1 (satu) set.
Perihal : PENGADUAN MASYARAKAT TERKAIT BELUM ADANYA KEPASTIAN
KAPAN REALISASI KLAIM ASURANSI DARI PT. ASURANSI JASA
INDONESIA (JASINDO) ATAS NAMA ALMARHUM SITI MU’AROFAH
NASABAH BANK JATIM KCP LAMONGAN NO. REKENING 0282321963
(SIMPEDA)

Kepada Yth,
BAPAK DIREKTUR UTAMA PT. ASURANSI JASA INDONESIA (JASINDO)
di-
Graha Jasindo,
Jalan Menteng Raya Nomor 21, Jakarta Pusat, DKI Jakarta 10340

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : DWI HERI MUSTIKA,S.H
Pekerjaan : Advokat
No. KTPA : 21.862
2. Nama : BRAVICHA BUNGA VITRIANA
Pekerjaan : Paralegal
No. KTA : 2021.022
Advokat & Konsultan Hukum pada Kantor Bantuan Hukum & Penegak Hukum “DWI HERI
MUSTIKA, S.H& PARTNERS” berkedudukan dan berkantor di Ciputra Citra Towers lantai
3, unit H1 Blok A6, Jl. Benyamin suaeb kav.A6, Kel. Kebon Kosong, Kec. Kemayoran, Kota
Jakarta Pusat, DKI Jakarta dan di Jl. Wonorejo Selatan Baru No. 64 A, RT.010/RW.008,
Kecamatan Rungkut, Kota Surabaya baik bertindak secara bersama-sama ataupun sendiri-
sendiri.
Untuk selanjutnya dalam hal ini disebut-----------------------------PARA PENERIMA KUASA
Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tanggal 29 Maret 2022 yang bermaterai cukup (Foto
Copy Terlampir), saya bertindak untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan klien
kami :

Nama : SUMINAH
Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan, 25 Juli 1965
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Nogo, RT.01/RW.05, Desa Sukolilo, Kecamatan
Sukodadi,Kabupaten Lamongan
Menindaklanjuti terkait permohonan/pengajuan klaim asuransi An. Alm. SITI MU’AROFAH
dari Bank Jatim KCP Lamongan. Kami selaku Kuasa Hukum memohon dengan hormat
kepada Bapak Direktur Utama PT. Asuransi Jasa Indonesia (Jasindo) untuk sudi kiranya
memberitahukan kepastiannya kapan klaim asuransi atas nama Almarhum. SITI
MU’AROFAH teralisasi.

Mengingat bahwa Pengajuan Klaim Asuransi atas nama Alm. SITI MU’AROFAH sudah
dimohonkan sejal bulan Juli 2022, tapi sampai dengan saat ini, kami belum mendapat
kepastian kapan klaim asuransi atas nama Alm. SITI MU’AROFAH teralisasi.

Patut kami beritahukan, pada tanggal 27 Oktober 2022, kami datang ke kantor PT. Jasindo
Cabang Surabaya. Kami dilayani pegawai Kantor Jasindo Cabang Surabaya, bernama Ibu
Khusnul dan mendapat keterangan dari Ibu Khusnul bahwa informasi update pada tanggal
12 Oktober 2022 dengan status Draft. (terlampir)

Besar harapan kami, permohonan kami diluluskan, karenanya kami menunggu informasi
dan konfirmasi lebih lanjut dari Bapak Direktur Utama PT. Asuransi Jasa Indonesia dengan
menghubungi kami melalui handphone 085811627314 atau 085648582541 atau
081331000944 atau bersurat ke kantor kami Jl. Wonorejo Selatan Baru No.64 A, RT.
010/RW. 008, Kelurahan Wonorejo, Kecamatan Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur.

Demikian Surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih. .

Hormat kami,
KANTOR BANTUAN HUKUM & PENEGAK HUKUM
DWI HERI MUSTIKA, S.H & PARTNERS

DWI HERI MUSTIKA,S.H

Tembusan:
1. Kepada Yth. Bapak Menteri BUMN-SEBAGAI PENGADUAN MASYARAKAT;
2. Kepada Yth. Bapak Ketua Otoritas Jasa Keuangan-UNTUK DIKETAHUI;
3. Kepada Yth. Bapak Direktur Utama (Dirut) Bank Jatim-UNTUK DIKETAHUI;
4. Kepada Yth. Bapak/Ibu Kepala Bank Jatim Cabang Lamongan- UNTUK
DIKETAHUI;
5. Kepada Yth. Bapak Kepala Cabang PT. Jasindo KCP Surabaya-UNTUK DIKETAHUI;
6. Kepada Yth. Ibu Suminah-UNTUK DIKETAHUI
7. Arsip

Informasi update pada tanggal 12 Oktober 2022 dengan status Draft