PENGURUS RANTING

IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN KLATEN
RANTING GONDANG

SURAT REKOMENDASI IBI

DAN KETERANGAN PELUNASAN IURAN IBI
NO : ...... /PR IBI/I/2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Sukastini, S.SiT

Jabatan : Ketua

IBI Ranting : Gondang Winangun

Alamat IBI Ranting : …………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Riesma Cynthia Prastiwi

No. Anggota IBI : 11.29.1167

Alamat : Riesma Cynthia Prastiwi

Nama tersebut di atas anggota IBI Ranting Gondang Winangun dan kami pengurus memberikan
Rekomendasi dan tidak menaruh keberatan untuk permohonan persyaratan perpanjangan STR
Yang bersangkutan telah melunasi iuran anggota IBI di Ranting Gondang Winangun sampai
dengan bulan Desember 2016.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, .............................................
Mengetahui, Ketua Pengurus Ranting Gondang
Ketua PC IBI Klaten

Bekti Sayekti, S.SiT, M. Kes Sri Sukastini, S.SiT

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR
KODE ETIK KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama ; Jiyem
No. Anggota IBI : 11.29.0078
Alamat : Margomulyo,Tangkil,Kemalang
Klaten

Sebagai syarat permohonan perpanjangan STR saya menyatakan :

1. TAAT DAN MEMENUHI KEWAJIBAN SEBAGAI ANGGOTA IBI SESUAI AD-ART

2. MENGHAYATI DAN MENGAMALKAN KODE ETIK BIDAN INDONESIA AL:
a. MENAMBAH ILMU PENGETAHUAN DAN KETRAMPILAN SESUAI
PERKEMBANGAN JAMAN
b. MELAKSANAKAN KEBIJAKAN PEMERINTAH DALAM BIDANG
KESEHATAN KHUSUSNYA KIA DAN KB
c. SETIAP BIDAN DALAM MELAKSANAKAN TUGASNYA TIDAK
MELANGGAR KODE ETIK KEBIDANAN
3. AKTIF MENGIKUTI DAN MENDUKUNG KEGIATAN ORGANISASI IBI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa tekanan dari pihak
manapun, apabila ternyata dikemudian hari , saya menyalahi pernyataan ini, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Klaten,………………………………….
Ketua PC IBI Kabupaten Klaten Yang membuat pernyataan

Met 6000,-
Bekti Syekti, S.SiT,M.Kes Jiyem
 PENGURUS RANTING
IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN KLATEN
RANTING GONDANG

SURAT REKOMENDASI IBI

DAN KETERANGAN PELUNASAN IURAN IBI
NO : ...... /PR IBI/I/2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Sukastini, S.SiT
Jabatan : Ketua
IBI Ranting : Gondang Winangun
Alamat IBI Ranting : …………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tera Yulianti
No. Anggota IBI : 11.29.0599
Alamat : Sawahan RT 01 RW 07 Pluneng
Kebonarum Klaten

Nama tersebut di atas anggota IBI Ranting Gondang Winangun dan kami pengurus memberikan
Rekomendasi dan tidak menaruh keberatan untuk permohonan persyaratan perpanjangan STR
Yang bersangkutan telah melunasi iuran anggota IBI di Ranting Gondang Winangun sampai
dengan bulan Desember 2016.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, .............................................
Mengetahui, Ketua Pengurus Ranting Gondang
Ketua PC IBI Klaten

Bekti Sayekti, S.SiT, M. Kes Sri Sukastini, S.SiT

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR
KODE ETIK KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama ; Tera Yulianti

No. Anggota IBI : 11.29.0599
Alamat : Sawahan RT 01 RW 07 Pluneng
Kebonarum Klaten

Sebagai syarat permohonan perpanjangan STR saya menyatakan :

1. TAAT DAN MEMENUHI KEWAJIBAN SEBAGAI ANGGOTA IBI SESUAI AD-ART

2. MENGHAYATI DAN MENGAMALKAN KODE ETIK BIDAN INDONESIA AL:
a. MENAMBAH ILMU PENGETAHUAN DAN KETRAMPILAN SESUAI
PERKEMBANGAN JAMAN
b. MELAKSANAKAN KEBIJAKAN PEMERINTAH DALAM BIDANG
KESEHATAN KHUSUSNYA KIA DAN KB
c. SETIAP BIDAN DALAM MELAKSANAKAN TUGASNYA TIDAK
MELANGGAR KODE ETIK KEBIDANAN
3. AKTIF MENGIKUTI DAN MENDUKUNG KEGIATAN ORGANISASI IBI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa tekanan dari pihak
manapun, apabila ternyata dikemudian hari , saya menyalahi pernyataan ini, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Klaten,………………………………….
Ketua PC IBI Kabupaten Klaten Yang membuat pernyataan

Bekti Syekti, S.SiT,M.Kes Tera Yulianti

 PENGURUS RANTING
IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN KLATEN
RANTING GONDANG

SURAT REKOMENDASI IBI

DAN KETERANGAN PELUNASAN IURAN IBI
NO : ...... /PR IBI/I/2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Sukastini, S.SiT
Jabatan : Ketua
IBI Ranting : Gondang Winangun
Alamat IBI Ranting : …………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Handayani
No. Anggota IBI : 11.29.0076
Alamat : Tegalgaden RT 19 RW 06 Jagalan
Karangnongko Klaten

Nama tersebut di atas anggota IBI Ranting Gondang Winangun dan kami pengurus memberikan
Rekomendasi dan tidak menaruh keberatan untuk permohonan persyaratan perpanjangan STR
Yang bersangkutan telah melunasi iuran anggota IBI di Ranting Gondang Winangun sampai
dengan bulan Desember 2016.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, .............................................
Mengetahui, Ketua Pengurus Ranting Gondang
Ketua PC IBI Klaten

Bekti Sayekti, S.SiT, M. Kes Sri Sukastini, S.SiT

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR
KODE ETIK KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama ; Handayani
No. Anggota IBI : 11.29.0076
Alamat : Tegalgaden RT 19 RW 06 Jagalan
Karangnongko Klaten

Sebagai syarat permohonan perpanjangan STR saya menyatakan :

1. TAAT DAN MEMENUHI KEWAJIBAN SEBAGAI ANGGOTA IBI SESUAI AD-ART

2. MENGHAYATI DAN MENGAMALKAN KODE ETIK BIDAN INDONESIA AL:
a. MENAMBAH ILMU PENGETAHUAN DAN KETRAMPILAN SESUAI
PERKEMBANGAN JAMAN
b. MELAKSANAKAN KEBIJAKAN PEMERINTAH DALAM BIDANG
KESEHATAN KHUSUSNYA KIA DAN KB
c. SETIAP BIDAN DALAM MELAKSANAKAN TUGASNYA TIDAK
MELANGGAR KODE ETIK KEBIDANAN
3. AKTIF MENGIKUTI DAN MENDUKUNG KEGIATAN ORGANISASI IBI

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa tekanan dari pihak
manapun, apabila ternyata dikemudian hari , saya menyalahi pernyataan ini, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Klaten,………………………………….
Ketua PC IBI Kabupaten Klaten Yang membuat pernyataan

Bekti Syekti, S.SiT,M.Kes Handayani