Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

D I N AS K E S E H ATA N
UPTD PUSKESMAS SALOPA
Jl. Raya Salopa No. 226 Tasikmalaya - 46192

SURAT KETERANGAN HAMIL


Nomor : 810 / PKM / IX / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku Dokter Puskesmas Salopa, dengan
Ini menerangkan bahwa :
Nama : Fitriani
Umur : 25 Tahun
Alamat : Kp. Cikasungka, RT 002/ RW 002, Desa Mulyasari, Kec. Salopa

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 6 September 2016, Bahwa yang


bersangkutan dinyatakan hamil dengan keterangan sebagai berikut :
1. G1P0A0 (Usia kehamilan 36 Minggu )
2. DJJ +, Anak Hidup + Letak Kepala
3. BB : 60 kg
4. TD : 100/70

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 6 September 2016


Yang Membuat Keterangan,

dr. Diane Yulyana Tinewati


NIP. 19760725 201001 2 004

Anda mungkin juga menyukai