Kop Surat

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA
RSIA dr. Hj. KARMINI, EH

Jl. Rumah Sakit Umum No. 56 Tlp. (0265) 330644 Tasikmalaya 46113
SURAT TUGAS
Yang bertandatangan dibawah ini menugaskan :
NO NAMA BAGIAN
1. Nova Rahcmayanti, A.Md. Kep Keperawatan
2. Tyara Arumsari, A.Md. Kep Keperawatan
3. Fitria Agustina, AM.Keb Kebidanan
4. Anggun Nurhayani Administrasi umum
5. Deba Julianti,AM.Keb Kebidanan
6. Reni Maharani Administrasi umum
7. Andika Nur Fauziah, Amd RMIK Rekam medis
8. Aam Dartianah Administrasi umum
9 Indri Widiastuti, A.Md. Keb Kebidanan
Untuk mengikuti Lomba Bola Volly dalam rangka Hari Kesehatan Nasional pada
hari Selasa, 06 November 2018 bertempat di Gor Sukapura Dadaha Tasikmalaya.
Demikian surat ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, 05 November 2018

Direktur,
dr. Wulan Dwi Sakinah

SURAT TUGAS
Yang bertandatangan dibawah ini menugaskan :
NO NAMA BAGIAN
1. Yeti Suryati, SH Promkes
2. Tanti Afrillia Rubianti Administrasi Umum
3. Yastia Fadilawati Promkes
4. Nina Promkes
5. Anandya Ferbiantree, S.Tr Kebidanan
6. Ananda Putri, Amd. Far Ass. Farmasi
7. Ilham Nurwali Promkes
8. Ali Basya Ritonga Administrasi Umum
9 Choissydin Fabian Promkes
Untuk mengikuti Lomba Bola Volly dalam rangka Hari Kesehatan Nasional pada
hari Selasa, 06 November 2018 bertempat di Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya.
Demikian surat ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, 05 November 2018

Direktur,

ABSENSI
NAMA : dr. Siti Sausan Salma

BULAN : 21 September – 20 Oktober
Tanggal Paraf Tanggal Paraf

SURAT KETERANGAN
Nomor 021/RSIA-K/VIII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Reni Maharani
Jabatan : Manajer Kepegawaian
Menerangkan bahwa,
Nama : Denti Maresa
Nomor Kartu BPJS : 0001139414286
Karyawati atas nama diatas adalah benar terdaftar sebagai kepesertaan BPJS dari Instansi RSIA dr. Hj.
Karmini E.H.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, 31 Agustus 2018
Reni Maharani
Nomor : 018/RSIA-K/VII/2018
Perihal : Pengajuan Sumpah Rahasia Kedokteran
Lampiran : 2 Halaman
Kepada Yth.
PORMIKI CAB. TASIKMALAYA
di
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini kami Pimpinan RSIA dr. Hj. Karmini, EH mengajukan permohonan pengambilan sumpah
rahasia kedokteran untuk karyawan/ti RSIA dr. Hj. Karmini, EH yang terlibat dengan dokumen Rekam
Medis dengan daftar terlampir. Kami mengajukan pelaksanaan pada minggu ke III (Tiga) di Bulan Juli.
Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan, kami menunggu konfirmasi lebih lanjut untuk hari dan
waktu pelaksanaan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Tasikmalaya, 17 Juli 2018

Direktur

Perihal : Keterangan Kerja
Lampiran :-
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Wulan Dwi Sakinah
Alamat : Pesantren Condong, Cibereum – Tasikmalaya
Jabatan : Direktur
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Eneng Yulianti, S.Kep.Ners

Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmaya, 15 Juli 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cikalang Girang RT 002/004 Kel. Kahuripan Kec. Tawang
Kota Tasikmalaya
Adalah benar karyawan tetap RSIA dr. Hj. Karmini, EH terhitung sejak tanggal 13 April 2012 sampai
sekarang dengan posisi sebagai Perawat Ruangan Rawat Inap. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Direktur

Lampiran :-
Dengan hormat,

Jabatan : Direktur

Nama : Winda Kurnia, Amd. Farm
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 23 Maret 1996
Alamat : Dsn. Cikohkol RT 04 RW 02 Kel. Sukasari Kec. Sukasari
Banjarsari
NIK : 3207186303960001
Asal Universitas : STIKES Muhammadiyah Ciamis Program Studi DIII Farmasi
Tahun Lulusan : 2017
No. STRTTK : 09960323/STRTTK-32/2017/238953
No. Serkom :
Adalah benar karyawati di RSIA dr. Hj. Karmini, EH sebagai Asisten Apoteker di Instalasi Farmasi
RSIA dr. Hj. Karmini EH. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur

Lampiran :-
Dengan hormat,

Jabatan : Direktur

Nama : Ananda Putri Yulansari, Amd. Farm
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 19 April 1991
Alamat : Kp. Cikasasah Hilir RT 004 RW 007 Kel. Mekarjaya
Kec. Padakembang
NIK : 3206295904910002
No. STRTTK : 19910419/STRTTK-32/2017/238925
No. Serkom : 2017.5112/UKTTK

Direktur

Lampiran :-
Dengan hormat,

Jabatan : Direktur

Nama : Winda Kurnia, Amd. Farm
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 23 Maret 1996
Alamat : Dsn. Cikohkol RT 04 RW 02 Kel. Sukasari Kec. Sukasari
Banjarsari
NIK : 3207186303960001
No. STRTTK : 09960323/STRTTK-32/2017/238953
No. Serkom :

Direktur

Nomor : 027/RSIA-K/VIII/2018
Lampiran :-
Dengan hormat,

Jabatan : Direktur

Nama : Andika Nur Fauziah
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 30 Juni 1996
Alamat : Perum Abdi Negara B-26 RT/RW 001/015 Mangkubumi
Kota Tasikmalaya
NIK : 3278087006960003
Asal Universitas : Poltekes Kemenkes Tasikmalaya Program Studi DIII Rekam Medis
No. STRTTK : 131052117-2185090
Adalah benar karyawati di RSIA dr. Hj. Karmini, EH sebagai Staf Rekam Medis RSIA dr. Hj. Karmini
EH. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Tasikmalaya, 06 Agustus 2018

Direktur

FORM PERMINTAAN BARANG
NAMA BAGIAN :………………………………………………………………………………………………….

TANGGAL :………………………………………………………………………………………………….
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

Tasikmalaya,……………………………………………
Disetujui Oleh Bagian,
…………………………. ………………………………….
Direktur,

Nomor : 48/RSIA-K/YMM/V/2018
Perihal : Permohonan Narasumber Pelatihan
Lampiran :-
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pemadam Kebakaran
Di
Kota Tasikmalaya
Dengan Hormat,
Salam sejahtera kami sampaikan semoga Bapak/Ibu berada dalam keadaan sehat wal afiat, sehingga selalu
diberikan kelancaran dalam menjalankan tugas dan aktifitas sehari-hari.
Dengan ini kami Pimpinan RSIA dr.Hj. Karmini EH bermaksud akan mengadakan Pelatihan Penanggulangan
Bencana Kebakaran di Rumah Sakit, untuk itu kami memohon narasumber dari Dinas Pemadam Kebakaran agar
bias memenuhi hal tersebut. Adapun salah satu materi yang diperlukan diantaranya :
 Penangulangan Bencana
 Manajemen Logistik dan sumber Daya Bencana
 Simulasi kebakaran
Mengenai waktu penyelengaraan kami menunggu konfirmasi selanjutnya.
Sebagai contact person yang kami tunjuk adalah Sdri Reni Maharani di no Hp. 082118730053
Demikian surat ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terim kasih.
Tasikmalaya, 24 Mei 2108

Direktur
Dr. Wulan Dwi Sakinah

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 49/RSIA-K/YMM/V/2018
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan :

Nama : Harkat Gunarti, S.Tr.KG
Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 7 Mei 1995
Alamat : Ds. Cisalam RT 02 RW 01 Desa Pasirpanjang Kec. Manonjaya
Kabupaten Tasikmalaya
Bahwa nama tersebut diatas pernah bekerja di RSIA dr. Hj. Karmini EH sebagai Perawat Gigi
terhitung mulai tanggal 01 November 2017 sampai dengan 31 Mei 2018 dan bekerja dengan
Prestasi Baik.
Tasikmalaya, 31 Mei 2018

Direktur,

YAYASAN MANGKUBUMI
RSB dr. Hj. KARMINI, EH
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 49/RSB/VI/2006
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan :

Nama : Nandang Risnandar
Tempat tanggal lahir : Padeglang, 12 Oktober 1974
Alamat : Jl. Petir RT 003 RW 008 Cikalang, Kec. Tawang
Kota Tasikmalaya
Bahwa nama tersebut diatas pernah bekerja di RSB dr. Hj. Karmini EH di Bagian Umum terhitung
mulai tanggal 02 Februari 1999 sampai dengan 12 Juli 2006 dan bekerja dengan Prestasi Baik.

Direktur,
dr. Emi Demiyanti

YAYASAN MANGKUBUMI
DAFTAR HADIR
ACARA : …………………………………………
HARI/TANGGAL : ………………………………………..
TEMPAT : ………………………………………..
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa, dr. H. Polar Silumi, Sp.OG cuti mengikuti
seminar POGI terhitung mulai tanggal 17 – 21 juli 2018. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa karyawati

atas nama : Nella Mayasari, AMD telah meninggal dunia pada hari Sabtu Jam 18.40 WIB
tanggal 21 April 2018. Nama tersebut pada waktu meninggal masih aktif bekerja di
RSIA dr. Hj. Karmini EH sebagai Staf Akuntan.

Direktur
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Sabila Nur Hafiyyan
Alamat : Jl. Mayor elang subandar No. 25 RT 006 RW 003
Kelurahan Nagarasari Kecamatan Cipedes
Kota Tasikmalaya
Nama : Muhammad Irham Anshari
Alamat : Jl. Mayor elang subandar No. 25 RT 006 RW 003
Kelurahan Nagarasari Kecamatan Cipedes
Kota Tasikmalaya
Adalah ahli waris dari Ibu Nella Mayasari yang bekerja di RSIA dr. Hj. Karmini EH sesuai surat keterangan ahli
waris dari kelurahan Nagarasari Kecamatan Cipedes dan untuk pengurusan klaim JKM BPJS Ketenagakerjaan
dikuasa kepada :
Nama : Sabila Nur Hafiyyan
No. KTP : 3278024512980002
Sabila Nur Hafiyyan Muhammad Irham Anshari

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengesahan Meter Air dan Peninjauan Lapangan
Kepada Yth.
Kepala Cabang Dinas ESDM Provinsi Jawa Barat
Wilayah VI Tasikmalaya
di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Guna Memenuhi kelengkapan izin pemakaian air tanah dengan ini kami sampaikan permohonan
peninjauan lapangan pemasangan meter air pada lokasi sumur pengambilan air tanag kami :
Nama Pemohon : RSIA dr. Hj. Karmini E.H

Alamat Kantor : Jl. Rumah Sakit No. 56, Tawang, Kota Tasikmalaya
Jenis Usaha : Jasa Kesehatan
Lokasi Sumur : Jl. Rumah Sakit No. 56, Tawang, Kota Tasikmalaya
Peruntukan Air : Penunjang Operasional Rumah Sakit
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Direktur RSIA dr. Hj. Karmini EH
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa karyawati

atas nama : Nella Mayasari, AMD telah meninggal dunia pada hari Sabtu Jam 18.40 WIB
tanggal 21 April 2018. Nama tersebut pada waktu meninggal masih aktif bekerja di
RSIA dr. Hj. Karmini EH sebagai Staf Akuntan.

Direktur

PERENCANAAN PENGAJUAN KEGIATAN

BAGIAN :………………………………………
BULAN :………………………………………
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

Tasikmalaya,……………………………………………
Disetujui, Yang Mengajukan
Direktur,
dr. Wulan Dwi Sakinah ……………………………………………..

Kop Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

RSIA dr. Hj. KARMINI, EH

Yang bertandatangan dibawah ini menugaskan :

Tasikmalaya, 05 November 2018

dr. Wulan Dwi Sakinah

Yang bertandatangan dibawah ini menugaskan :

Tasikmalaya, 05 November 2018

dr. Wulan Dwi Sakinah

NAMA : dr. Siti Sausan Salma

Tanggal Paraf Tanggal Paraf

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Tasikmalaya, 31 Agustus 2018

Tasikmalaya, 17 Juli 2018

dr. Wulan Dwi Sakinah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Eneng Yulianti, S.Kep.Ners

Tasikmalaya, 16 Juli 2018

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Tasikmalaya, 20 Juli 2018

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Tasikmalaya, 20 Juli 2018

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Tasikmalaya, 20 Juli 2018

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Tasikmalaya, 06 Agustus 2018

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

FORM PERMINTAAN BARANG

NAMA BAGIAN :………………………………………………………………………………………………….

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

dr. Wulan Dwi Sakinah

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

Tasikmalaya, 24 Mei 2108

YAYASAN MANGKUBUMI MEDIKA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan :

Tasikmalaya, 31 Mei 2018

dr. Wulan Dwi Sakinah

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan :

Tasikmalaya, 12 Juli 2006

dr. Emi Demiyanti

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Tasikmalaya, 16 Juli 2018

dr. Wulan Dwi Sakinah

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa karyawati

Tasikmalaya, 20 Juli 2018

dr. Wulan Dwi Sakinah

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sabila Nur Hafiyyan

Alamat : Jl. Mayor elang subandar No. 25 RT 006 RW 003

Kelurahan Nagarasari Kecamatan Cipedes

Nama : Muhammad Irham Anshari

Alamat : Jl. Mayor elang subandar No. 25 RT 006 RW 003

Kelurahan Nagarasari Kecamatan Cipedes

Nama : Sabila Nur Hafiyyan