SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : 154/DIR/RSG/VI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Musniar, S. Kep

Tempat /Tanggal Lahir : Masenreng Pulu, 05 Agustus 1989

Jabatan : Perawat ICU

Alamat : Permata Sudiang Raya Blok K 1 No.10

Memberikan izin melanjutkan pendidikan kejenjang program Ners pada

STIKES Panakukang selama tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di

Unit Kerja kami.

Makassar, 06 Juni 2018

Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095
 SURAT IZIN BELAJAR
Nomor : 150/DIR/RSG/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Abdiana Akbar

Tempat /Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 25 September 1985

Jabatan : Kepala Ruangan Rekam Medik

Alamat : Jl. Pattunuang Dalam 3 No.17 Blok 2,

Perumnas Antang

Memberikan izin melanjutkan pendidikan kejenjang program Sarjana

Kesehatan Masyarakat di Universitas Muslim Indonesia selama tidak mengganggu

pelaksanaan tugas kedinasan di Unit Kerja kami.

Makassar, 31 Mei 2018

Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095
 SURAT IZIN BELAJAR
Nomor : 099/DIR/RSG/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ika Arfianti

Tempat /Tanggal Lahir : Bantaeng, 07 Agustus 1994

Jabatan : Perawat IGD

Alamat : Jl. Abubakar Lambogo No.118

Memberikan izin melanjutkan pendidikan kejenjang program Sarjana

Keperawatan dan Ners STIK Yapma Makassar selama tidak mengganggu

pelaksanaan tugas kedinasan di Unit Kerja kami.

Makassar, 04 April 2018

Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095
 SURAT IZIN BELAJAR
Nomor : 338/DIR/RSG/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Herianti, AMK

Tempat /Tanggal Lahir : Luwu, 02 Desember 1986

Jabatan : Perawat

Alamat : Dg. Tata I Blok 4 No.87 Makassar

Memberikan izin melanjutkan pendidikan kejenjang program Sarjana

Keperaawatan Stikes Gunung Sari selama tidak mengganggu pelaksanaan tugas

kedinasan di Unit Kerja kami.

Makassar, 08 Agustus 2016

Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

Makassar, 6 April 2016

Nomor : 193/DIR/RSG/IV/2016
Lampiran :-
Perihal : Persetujuan Penelitian

Kepada
Yth. Direktur Program Pascasarjana
Universitas Muslim Indonesia
Di _
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat yang dikirim pada tanggal 16 Maret 2016,

Nomor : 3292/A.43/PPs-UMI/III/2016 perihal permohonan izin penelitian, maka

dengan ini kami berikan izin untuk mengambil data di RS. Grestelina kepada :

Nama : Yatimala Mahmud

Stambuk : 0016.10.01.2013

Judul Tesis : Analisis Pengaruh Kualitas Pelayanan Kesehatan Terhadap

Kepuasan Pasien di Rumah Sakit Grestelina Makassar.

Demikian penyampaian kami, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Direktur

Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095

Makassar, 6 April 2016

Nomor : 192/DIR/RSG/IV/2016
Lampiran :-
Perihal : Persetujuan Penelitian

Kepada
Yth. Direktur Program Pascasarjana
Universitas Muslim Indonesia
Di _
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat yang dikirim pada tanggal 16 Maret 2016,

Nomor : 3291/A.43/PPs-UMI/III/2016 perihal permohonan izin penelitian, maka

dengan ini kami berikan izin untuk mengambil data di RS. Grestelina kepada :

Nama : Nurbaiti

Stambuk : 0017.10.01.2013

Judul Tesis : Mutu layanan Kesehatan Pada Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit

Grestelina

Demikian penyampaian kami, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Direktur

Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
 Makassar, 5 September 2013
Nomor : 158/DIR/RSG/IX/2013
Lampiran :-
Perihal : Persetujuan Penelitian

Kepada
Yth. Ketua Prog. D-IV Bidan Pendidik
Di _
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat yang dikirim pada tanggal 22 Agustus 2013,
Nomor : 811/BID-D-IV/UIT/VII/2013 perihal permohonan izin penelitian, maka
dengan ini kami berikan izin untuk mengambil data di RS. Grestelina kepada :
Nama : Winda Hamma
Stambuk : 12.1302.119
Judul Penelitian : Faktor resiko yang berhubungan dengan perdarahan post
partum di Rumah Sakit Grestelina Makassar.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Direktur

Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
 Makassar, 5 September 2013
Nomor : 157/DIR/RSG/IX/2013
Lampiran :-
Perihal : Persetujuan Penelitian

Kepada
Yth. Ketua Prog. D-IV Bidan Pendidik
Di _
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat yang dikirim pada tanggal 22 Agustus 2013,
Nomor : 810/BID-D-IV/UIT/VII/2013 perihal permohonan izin penelitian, maka
dengan ini kami berikan izin untuk mengambil data di RS. Grestelina kepada :
Nama : Hernawati
Stambuk : 12.1302.098
Judul Penelitian : Pengaruh Sosialisasi Inisiasi menyusui dini terhadap
peningkatan pengetahuan bidan di Rumah Sakit Grestelina
Makassar.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Direktur

Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
 Makassar, 26 Juli 2013
Nomor : 129/DIR/RSG/VII/2013
Lampiran :-
Perihal : Persetujuan Penelitian

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Ekonomi UMI
Di _
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat yang dikirim pada tanggal 17 Juli 2013,
Nomor : 4900/B.02/DE.0/UMI/VII/2013 perihal permohonan izin penelitian, maka
dengan ini kami berikan izin/persetujuan untuk melakukan penelitian
di RS. Grestelina kepada :
Nama : Hasanuddin Damis, S.E., M. M
Pekerjaan : Dosen Tetap Fakultas Ekonomi UMI
Judul Penelitian : Penilaian Pengaruh Kualitas Layanan Terhadap Citra Rumah
Sakit, Nilai Pasien, Kepuasan Pasien dan Loyalitas Pasien
Pada Rumah Sakit Swasta di Kota Makassar.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Direktur

Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095

SURAT PERSETUJUAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Nomor : 045/DIR/RSG/II/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Menyetujui staf kami :
Nama : dr. Febrina Stephanie Rovani
Nik : -
Jabatan : Dokter Umum
Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Pendidikan Dokter Spesialis
Program studi / bidang : Ilmu Penyakit Paru
Universitas : Universitas Airlangga
Atas pemberian izin ini pelamar dibebas tugaskan di unit kerja kami selama
masa pendidikan.
Makassar, 01 April 2013
Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : 127/DIR/RSG/IX/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Margaretha Tambing

Tempat /Tanggal Lahir : Pinrang, 05 Maret 1988

Jabatan : Perawat

Alamat : Asrama RS. Grestelina

 Memberikan izin melanjutkan pendidikan kejenjang program Sarjana

Keperawatan Stikes Yapika Makassar selama tidak mengganggu pelaksanaan

tugas kedinasan di Unit Kerja kami.

Makassar, 03 September 2012

Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : 197/DIR/RSG/X/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ramina Suri Para’pean

Tempat /Tanggal Lahir : Pa’buaran, 30 November 1974

Jabatan : Perawat

Alamat : Komp. Haji Kalla

Memberikan izin melanjutkan pendidikan kejenjang program Sarjana

Keperaawatan Stikes Yapika Makassar selama tidak mengganggu pelaksanaan

tugas kedinasan di Unit Kerja kami.

Makassar, 19 Oktober 2011

Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095
 SURAT IZIN BELAJAR
Nomor : 196/DIR/RSG/X/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Wilvinta Primaya Moong

Tempat /Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 04 April 1988

Jabatan : Perawat

Alamat : Jl. Kakatua II

Memberikan izin melanjutkan pendidikan kejenjang program Sarjana

Keperaawatan Stikes Yapika Makassar selama tidak mengganggu pelaksanaan

tugas kedinasan di Unit Kerja kami.

Makassar, 19 Oktober 2011

Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : 192/DIR/RSG/X/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

 Nama : Hartaya

Tempat /Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 20 Mei 1985

Jabatan : Perawat

Alamat : Jl. Rajawali 1 lrg. 9B No.39

Memberikan izin melanjutkan pendidikan kejenjang program Sarjana

Keperaawatan Stikes Yapika Makassar selama tidak mengganggu pelaksanaan

tugas kedinasan di Unit Kerja kami.

Makassar, 17 Oktober 2011

Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

APOTIK BERSAUDAR

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : 010/DIR/APB/IX/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Unismah

Tempat /Tanggal Lahir : Sungguminasa, 30 Mei 1992

Jabatan : Asisten Apoteker

Alamat : Jl. Mangga Rupi Lrg. 4 Paccinongang,

Makassar
 Memberikan izin melanjutkan pendidikan kejenjang program Farmasi

selama tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di Unit Kerja kami.

Makassar, 13 September 2011

Direktur

(Stella A. Wewengkang)

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : 195/DIR/RSG/X/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Eka Reskianti Putri

Tempat /Tanggal Lahir : Maroangin, 03 Mei 1987

Jabatan : Perawat

Alamat : Jl. Kelapa III No.26A

Memberikan izin melanjutkan pendidikan kejenjang program Sarjana

Keperaawatan Stikes Makassar selama tidak mengganggu pelaksanaan tugas

kedinasan di Unit Kerja kami.

Makassar, 18 Oktober 2011

Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095
 SURAT IZIN BELAJAR
Nomor : 143/DIR/RSG/VII/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Eka Hasriyanti, S.Kep

Tempat /Tanggal Lahir : Watampone, 2 Mei 1980

Jabatan : Kepala Bidang Keperawatan

Alamat : BTN Pepabri A5 No.3

Memberikan izin melanjutkan pendidikan kejenjang program Profesi Ners

STIKES Nani Hasanuddin selama tidak mengganggu pelaksanaan tugas

kedinasan di Unit Kerja kami.

Makassar, 19 Juli 2011

Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : 109/DIR/RSG/VI/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Titor Efrem Nurak, S.Farm

Tempat /Tanggal Lahir : Pangkep, 18 Juni 1986

Jabatan : Asisten Apoteker

 Alamat : Jl. Urip Sumoharjo Km.7 RT 002/RW 002

No.21 Kel. Panaikang Kec. Panakkukang,

Makassar.

Memberikan izin melanjutkan pendidikan kejenjang program Apoteker

Fakultas Farmasi Universitas Hasanuddin selama tidak mengganggu pelaksanaan

tugas kedinasan di Unit Kerja kami.

Makassar, 11 Juni 2011

Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : 002/DIR/RSG/I/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Arsitawati
Nik :
Jabatan : Bagian Umum

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program SI Kesehatan Masyarakat (SKM)

 Program studi / bidang : FKM
Fakultas : Kesehatan Masyarakat
Universitas : UNHAS
Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas
kedinasan di unit kerja kami.
Makassar, 05 Januari 2011
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Makassar, 6 Oktober 2010

Kepada
Yth. Direktur RS Grestelina

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Arsitawati
Nik :
Jabatan : Sanitasi
Dengan ini kami mengajukan pemohonan izin mengikuti pendidikan atas
biaya sendiri pada :
Program studi / bidang :
Fakultas :
Universitas :
Mulai pendidikan tahun :
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu bersama ini kami lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopy SK Calon karyawan dan SK Terakhir
2. Fotokopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy daftar nilai
Besar harapan kami bahwa Bapak/ Ibu berkenan mengabulkan
permohonan kami.
Demikian, atas perhatian dan izin yang diberikan, kami mengucapkan
terima kasih.
Mengetahui / menyetujui yang mengajukan permohonan
Atasan materai 6000

(nama) (nama)

PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Makassar, 6 Oktober 2010

Kepada
Yth. Direktur RS Grestelina

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
 Nama : Rahayu Effendy
Nik :
Jabatan : perawat
Dengan ini kami mengajukan pemohonan izin mengikuti pendidikan atas
biaya sendiri pada :
Program studi / bidang : DIII Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
Mulai pendidikan tahun : 2010
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu bersama ini kami lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopy SK Calon karyawan dan SK Terakhir
2. Fotokopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy daftar nilai
Besar harapan kami bahwa Bapak/ Ibu berkenan mengabulkan
permohonan kami.
Demikian, atas perhatian dan izin yang diberikan, kami mengucapkan
terima kasih.
Mengetahui / menyetujui yang mengajukan permohonan
Atasan materai 6000

(nama) (nama)

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : 108/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

 Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Menyetujui staf kami :
Nama : Rahayu Effendy
Nik :
Jabatan : Keperawatan

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
3. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 06 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Makassar, 6 Oktober 2010

Kepada
Yth. Direktur RS Grestelina
 Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Herda
Nik : 9812095
Jabatan : perawat
Dengan ini kami mengajukan pemohonan izin mengikuti pendidikan atas
biaya sendiri pada :
Program studi / bidang : DIII Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
Mulai pendidikan tahun : 2010
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu bersama ini kami lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopy SK Calon karyawan dan SK Terakhir
2. Fotokopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy daftar nilai
Besar harapan kami bahwa Bapak/ Ibu berkenan mengabulkan
permohonan kami.
Demikian, atas perhatian dan izin yang diberikan, kami mengucapkan
terima kasih.
Mengetahui / menyetujui yang mengajukan permohonan
Atasan materai 6000

(nama) (nama)

SURAT IZIN BELAJAR

NOMOR : 107/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

 Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
4. Menyetujui staf kami :
Nama : Herda
Nik : 9905103
Jabatan : Seksi Keperawatan

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
5. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 06 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Makassar, 6 Oktober 2010
 Kepada
Yth. Direktur RS Grestelina
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Emilia Melssi
NIK : 9607010
Jabatan : Perawat Akasia

Dengan ini kami mengajukan pemohonan izin mengikuti pendidikan atas

biaya sendiri pada :
Program studi / bidang : DIII Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
Mulai pendidikan tahun : 2010
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu bersama ini kami lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopy SK Calon karyawan dan SK Terakhir
2. Fotokopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy daftar nilai
Besar harapan kami bahwa Bapak/ Ibu berkenan mengabulkan
permohonan kami.
Demikian, atas perhatian dan izin yang diberikan, kami mengucapkan
terima kasih.
Mengetahui / menyetujui yang mengajukan permohonan
Atasan materai 6000

(nama) (nama)

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor :117/DIR/RSG/X/2010
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Emilia Melssi
NIK : 9607010
Jabatan : Perawat Akasia

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
2. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 09 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095
 PERMOHONAN IZIN BELAJAR
Makassar, 6 Oktober 2010

Kepada
Yth. Direktur RS Grestelina
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Rosnani
NIK : 9707064
Jabatan : Perawat Cendana

Dengan ini kami mengajukan pemohonan izin mengikuti pendidikan atas

biaya sendiri pada :
Program studi / bidang : DIII Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
Mulai pendidikan tahun : 2010
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu bersama ini kami lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopy SK Calon karyawan dan SK Terakhir
2. Fotokopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy daftar nilai
Besar harapan kami bahwa Bapak/ Ibu berkenan mengabulkan
permohonan kami.
Demikian, atas perhatian dan izin yang diberikan, kami mengucapkan
terima kasih.
Mengetahui / menyetujui yang mengajukan permohonan
Atasan materai 6000

(nama) (nama)
 SURAT IZIN BELAJAR
Nomor :109/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Rosnani
NIK : 9707064
Jabatan : Perawat Cendana

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
2. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 09 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095
 PERMOHONAN IZIN BELAJAR
Makassar, 9 Oktober 2010

Kepada
Yth. Direktur RS Grestelina

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Benneditha Upa
NIK :
Jabatan : Perawat Cendana

Dengan ini kami mengajukan pemohonan izin mengikuti pendidikan atas

biaya sendiri pada :
Program studi / bidang : DIII Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
Mulai pendidikan tahun : 2010
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu bersama ini kami lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopy SK Calon karyawan dan SK Terakhir
2. Fotokopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy daftar nilai
Besar harapan kami bahwa Bapak/ Ibu berkenan mengabulkan
permohonan kami.
Demikian, atas perhatian dan izin yang diberikan, kami mengucapkan
terima kasih.
Mengetahui / menyetujui yang mengajukan permohonan
Atasan materai 6000

(nama) (nama)
 SURAT IZIN BELAJAR
Nomor :110/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Benneditha Upa
NIK :
Jabatan : Perawat Cendana

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
2. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 09 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095
 PERMOHONAN IZIN BELAJAR
Makassar, 9 Oktober 2010

Kepada
Yth. Direktur RS Grestelina

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Stien Yusuf
NIK : 9808082
Jabatan : Perawat Palem

Dengan ini kami mengajukan pemohonan izin mengikuti pendidikan atas

biaya sendiri pada :
Program studi / bidang : DIII Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
Mulai pendidikan tahun : 2010
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu bersama ini kami lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopy SK Calon karyawan dan SK Terakhir
2. Fotokopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy daftar nilai
Besar harapan kami bahwa Bapak/ Ibu berkenan mengabulkan
permohonan kami.
Demikian, atas perhatian dan izin yang diberikan, kami mengucapkan
terima kasih.
Mengetahui / menyetujui yang mengajukan permohonan
Atasan materai 6000

(nama) (nama)
 SURAT IZIN BELAJAR
Nomor :111/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Stien Yusuf
NIK : 9808082
Jabatan : Perawat Palem

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
2. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 09 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095
 PERMOHONAN IZIN BELAJAR
Makassar, 9 Oktober 2010

Kepada
Yth. Direktur RS Grestelina

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Hartaya
NIK : 200807209
Jabatan : Perawat Palem
Dengan ini kami mengajukan pemohonan izin mengikuti pendidikan atas
biaya sendiri pada :
Program studi / bidang : DIII Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
Mulai pendidikan tahun : 2010
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu bersama ini kami lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopy SK Calon karyawan dan SK Terakhir
2. Fotokopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy daftar nilai
 Besar harapan kami bahwa Bapak/ Ibu berkenan mengabulkan
permohonan kami.
Demikian, atas perhatian dan izin yang diberikan, kami mengucapkan
terima kasih.
Mengetahui / menyetujui yang mengajukan permohonan
Atasan materai 6000

(nama) (nama)

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor :112/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Hartaya
NIK : 200807209
Jabatan : Perawat Palem

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
2. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 09 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina
 (Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Makassar, 9 Oktober 2010

Kepada
Yth. Direktur RS Grestelina

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Yuliana Sassa
NIK : 9709067
Jabatan : Perawat ICU

Dengan ini kami mengajukan pemohonan izin mengikuti pendidikan atas

biaya sendiri pada :
Program studi / bidang : DIII Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
Mulai pendidikan tahun : 2010
 Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu bersama ini kami lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopy SK Calon karyawan dan SK Terakhir
2. Fotokopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy daftar nilai
Besar harapan kami bahwa Bapak/ Ibu berkenan mengabulkan
permohonan kami.
Demikian, atas perhatian dan izin yang diberikan, kami mengucapkan
terima kasih.
Mengetahui / menyetujui yang mengajukan permohonan
Atasan materai 6000

(nama) (nama)

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor :113/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Yuliana Sassa
NIK : 9709067
Jabatan : Perawat ICU

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

 Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
2. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 09 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor :114/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Agustina Malino
NIK : 9808078
Jabatan : Perawat ICU
 Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
2. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 09 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor :115/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Melina Musli
 NIK : 9902096
Jabatan : Perawat Endoskpi

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
2. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 09 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor :116/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Risnawati
NIK :
Jabatan : Perawat ICU

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
2. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 09 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor :118/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

 Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Syamriani Sila
NIK : 200705200
Jabatan : Perawat Poliklinik

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
2. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 12 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

SURAT IZIN BELAJAR

 Nomor :119/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Andi Surianti
NIK : 200510193
Jabatan : Perawat UGD

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
2. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 12 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095
 SURAT IZIN BELAJAR
Nomor :120/DIR/RSG/X/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. H. J. Hadikusuma
NIK : 9812095
Jabatan : Direktur RS Grestelina
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menyetujui staf kami :
Nama : Odilia Okt. Senda
NIK : 9611029
Jabatan : Perawat Poliklinik

Melanjutkan pendidikan jenjang : Program Khusus DIII Keperawatan

Program studi / bidang : Program Khusus DIII Keperawatan

Fakultas : Keperawatan
Universitas : Stikes Stella Maris
2. Atas pemberian izin ini tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan di
unit kerja kami.
Makassar, 12 Oktober 2010
Direktur RS Grestelina

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095
 PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Makassar, 06 Oktober 2010

Kepada Yth :
Direktur RS. Grestelina
Melalui : Ka. Personalia RS.
Grestelina Makassar

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :
Nik :
Jabatan :
Dengan ini kami mengajukan pemohonan izin mengikuti pendidikan atas
biaya sendiri pada :
Program studi / bidang :
Fakultas :
Universitas :
Mulai pendidikan tahun :
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak / Ibu bersama ini kami lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopy SK Calon karyawan dan SK Terakhir
2. Fotokopy Ijazah terakhir
3. Fotocopy daftar nilai
4. DP2K terakhir
5. Keterangan Sehat

Demikian, atas perhatian dan izin yang diberikan, kami mengucapkan

terima kasih.

Mengetahui / menyetujui yang mengajukan permohonan

Atasan
 materai 6000

(nama) (nama)

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
Nik :
Unit kerja :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia membiayai sendiri semua biaya akibat kegiatan selama
pendidikan dan tidak akan menuntut/ mengajuhkan bantuan ke pihak
RSUG Makassar
2. Selama pendidikan, saya bersedia tetap bekerja dengan sesuai jam
kerja karyawan, patuh, taat pada peraturan disiplin karyawan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Makassar,
Menyetujui Yang membuat pernyataan
Ka.....
Materai
Rp 6000
(nama) (nama)

Mengetahui / menyetujui
Direktur

(Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095
Form : 005/diklat
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITUGASKAN KEMBALI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Nik :
Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya,
1. Setelah lulus bersedia bekerja kembali di Rumah Saki Umum Grestelina
minimal 3 tahun, dihitung sejak lulus pendidikan
2. Bersedia kembali bertugas di unit kerja asal atau unit kerja lain yang
ditetapkan oleh pimpinan RSUG
Demikian pernyatan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui/menyetujui Makassar,
KEPALA Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 6000

Nik Nik

Mengetahui / menyetujui
Direktur

Dr. H. J. Hadikusuma
 NIK : 9812095
Form /006/diklat

REKOMENDASI
KA. SUB TU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nik :
Jabatan :
Setelah mempelajari dan menimbang berkas permohonan izin belajar,atas nama :
Nama :
Nik :
Jabatan :
Unit kerja :
Dengan ini kami memberikan rekomendasi sebagai berikut

Merekomendasikan nama, nik, unit kerja untuk melanjutkan pendidikan

….sepanjang mendapat persetujuan dari direktur.

Dengan catatan menepati semua peraturan yang telah ditetapkan

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar ...
Ka. Sub TU
 NIK

Form /IB/007
SURAT KETERANGAN
DIREKTUR RSUG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nik :
Jabatan :

Form /006/diklat Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang tersebut di bawah

ini
Nama :
Nik :
Jabatan :
Unit kerja :
Adalah Karyawan RSUG

Makassar ...
Direktur
 (Dr. H. J. Hadikusuma)
NIK : 9812095

KOP RS

Surat Persetujuan Pendidikan

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Grestelina
Makassar
Nama :
Nik :
Jabatan :

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada

Nama :
Nik :
Unit kerja :
Jabatan :
Untuk mengikuti pendidikan tugas / izin belajar pada
Program studi / bidang
Fakultas :
Universitas :
Mulai pendidikan :
Atas biaya :
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk memperhatikan dan dipergunakan
sebaigaimana mestinya.

Makassar,
Direktur RSUG
Materai
Rp 6000
(Dr. H. J.Hadikusma)
NIK : 9812095