SURAT KETERANGAN KULIAH

NOMOR :2131/UNIVED.F.9/E-4/IX/2018

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Arda Denyzah

NPM : 052426006
Tempat/Tanggal Lahir : Muara Danau, 1 Januari 1985
Nama Orang Tua : Yaham
Alamat : Jl. Raden Fatah RT 22 RW 004 Kel. Sukarami Kec. Selebar
Bengkulu

Adalah benar pernah menjadi mahasiswa regular pada Universitas Dehasen (UNIVED) Bengkulu yang
sebelumnya bernama STIKes Dehasen Bengkulu terdaftar pada:

Prodi : Keperawatan (DIII)

Semester : Ganjil
Tahun Akademik : 2005/2006 - 2007/2008

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 26 September 2018

Mengetahui,
Dekan

Dr. Ida Samidah,S.Kp, M.Kes

NIDN: 00-1009-6602
 SURAT KETERANGAN KULIAH
NOMOR :2099/UNIVED.F.9/E-5/IX/2018

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Meieva Permata Sari

NPM : 18250035
Tempat/Tanggal Lahir : Bangun Jaya, 05 Mei 2000
Nama Orang Tua : Hamdani
Alamat : RT 02 RW 06 Gang Pati Kel. Bangun Jaya Kec. Bulang
Tengah Suku Ulu Kab. Musi Rawas Prov. Sumatera
Selatan

Adalah benar sebagai mahasiswa regular pada Universitas Dehasen (UNIVED) Bengkulu, terdaftar
pada :

Fakultas : Ilmu Kesehatan (FIKes)

Prodi : Keperawatan (DIII)
Semester : Ganjil
Tahun Akademik : 2018/2019

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 13 September 2018

Mengetahui,
Dekan

Dr. Ida Samidah,S.Kp, M.Kes

NIDN: 00-1009-6602
 SURAT KETERANGAN KULIAH
NOMOR :722/UNIVED.F.9/E-5/III/2018

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurjannah Solehat

NPM : 162426028 DP
Tempat/Tanggal Lahir : Manna, 23 Juli 1996
Nama Orang Tua : Ach. Nurshad Fu
Alamat : Jln Merpati 16 Kel. Rawa Makmur Kota Bengkulu

Adalah benar sebagai mahasiswa regular pada Universitas Dehasen (UNIVED) Bengkulu, Terdaftar
pada :

Fakultas : Ilmu Kesehatan (FIKES)

Prodi : Keperawatan (DIII)
Semester : Genap
Tahun Akademik : 2017/2018

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 15 Maret 2018

Mengetahui,
Dekan

Dr. Ida Samidah,S.Kp.M.Kes

NIDN : 00-1009-6602
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR :1327 /E-5/SD/XII/2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns. Berlian Kando Sianipar,S.Kep.M.Kes
Jabatan : Pembantu Ketua I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Refi Elpia
NPM : 152426029 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2017/2018
Program Studi : Keperawatan (DIII)

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2017/2018.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 20 November 2017

Mengetahui,
Pembantu Ketua I

Ns.Berlian Kando Sianipar,S.Kep.M.Kes

NIDN : 02-0704-8601
 SURAT KETERANGAN KELULUSAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
DI STIKES DEHASEN BENGKULU
NOMOR : 505/E-5/SD/XII/2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ida Samidah,S.Kp.M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Beta, Amd.Kep

TTL : Pagar Gunung, 13 Maret 1990

Menerangkan bahwa nama di atas telah mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Tahap Uji
Tertulis dan dinyatakan lulus pada Program Studi Ilmu Keperawatan (S-1) dengan jumlah total
Kurikulum 67 SKS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 12 Desember 2017

Ketua,

Dr. Ida Samidah,S.Kp.M.Kes

NIDN : 00-1009-6602
 SURAT KETERANGAN KELULUSAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
DI STIKES DEHASEN BENGKULU
NOMOR : 505/E-5/SD/V/2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ida Samidah,S.Kp.M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sucipto Agung Nugroho

Menerangkan bahwa nama di atas telah mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Tahap Uji
Tertulis dan dinyatakan lulus pada Program Studi Ners (Akademik) dengan jumlah total Kurikulum 67
SKS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 06 Juni 2017

Ketua,

Dr. Ida Samidah,S.Kp.M.Kes

NIDN : 00-1009-6602
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR :1051/E-5/SD/IX/2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ida Samidah,SKp.M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Indri Piju
NPM : 152426019 DP
Semester : IV (Empat)
Tahun Ajaran : 2016/2017
Program Studi : Keperawatan (DIII)

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester IV (Empat)
tahun 2016/2017.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 04 September 2017

Ketua STIKes Dehasen

Dr. Ida Samidah,SKp.M.Kes

NIDN : 00-1009-6602
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1415/E-5/SD/XII/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns.Berlian Kando Sianipar, S.Kep. M.Kes
Jabatan : Pembantu Ketua I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Viana Arelis
NPM : 132426054 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2015/2016
Program Studi : DIII Keperawatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima )
tahun 2015/2016.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 01 Desember 2015

Pembantu Ketua I STIKes Dehasen

Ns.Berlian Kando S, S.Kep M.Kes

NIDN : 02-0704-8601
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1223/E-5/SD/X/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns.Berlian Kando Sianipar, S.Kep. M.Kes
Jabatan : Pembantu Ketua I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eko Saputra
NPM : 152426010 DP
Semester : I (Satu)
Tahun Ajaran : 2015/2016
Program Studi : DIII Keperawatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2015/2016.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 21 Oktober 2015

Pembantu Ketua I STIKes Dehasen

Ns.Berlian Kando S, S.Kep M.Kes

NIDN : 02-0704-8601
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 575/E-5/SD/IV/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns.Berlian Kando Sianipar, S.Kep. M.Kes
Jabatan : Pembantu Ketua I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hajri Oktiawan
NPM : 122426019 DP
Semester : VI (Enam)
Tahun Ajaran : 2014/2015
Program Studi : DIII Keperawatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester VI (Enam)
tahun 2014/2015.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 21 April 2015

Pembantu Ketua I STIKes Dehasen

Ns.Berlian Kando S, S.Kep M.Kes

NIDN : 02-0704-8601
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 830/E-5/SD/VI/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ns. Berlian Kando Sianipar, S.Kep. M.Kes
Jabatan : Pembantu Ketua I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : AtikaDinanda
NPM : 122426009 DP
Semester : VI (Enam)
Tahun Ajaran : 2014/2015
Program Studi : DIII Keperawatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester VI (Enam)
tahun 2014/2015.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 23 Juni 2015

Pembantu Ketua I STIKes Dehasen

Ns.Berlian Kando S, S.Kep M.Kes

NIDN : 02-0704-8601
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 562/E-5/SD/IV/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Berlian Kando Sianipar, S.Kep. M.Kes
Jabatan : Pembantu Ketua I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sefti Anggraini
NPM : 122426054 DP
Semester : VI (Enam)
Tahun Ajaran : 2014/2015
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Indra Gunawan
Nama Ibu : Alpa

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester VI (Enam)
tahun 2014/2015.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 15 April 2015

Pembantu Ketua I STIKes Dehasen

Berlian Kando S, S.Kep M.Kes

NIDN : 02-0704-8601

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 164/E-5/SD/II/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Berlian Kando Sianipar, S.Kep. M.Kes
Jabatan : Pembantu Ketua I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yunita Sary
NPM : 122426071 DP
Semester : VI (Enam)
Tahun Ajaran : 2014/2015
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Hairun Nasri
NIP : 19580404197031004
Golongan : III C
Instansi : Dinas Pendidikan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester VI (Enam)
tahun 2014/2015.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 11 Februari 2015

Pembantu Ketua I STIKes Dehasen

Berlian Kando S, S.Kep M.Kes

NIDN : 02-0704-8601
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 068/E-5/SD/I/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Berlian Kando Sianipar, S.Kep. M.Kes
Jabatan : Pembantu Ketua I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dezi Saputra
NPM : 112426013 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2014/2015
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Yusnaini
NIP : 196711092010012001
Golongan : II B
Instansi : Kantor Camat Kabawetan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2014/2015.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 19 Januari 2015

Pembantu Ketua I STIKes Dehasen

Berlian Kando S, S.Kep M.Kes

NIDN : 02-0704-8601
 SURAT KETERANGAN PERNAH MENGIKUTI UJIAN KOMPETENSI
NOMOR : 035/E-4/SD/I/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Des metasari, S.Kep. M.Kes

Jabatan : Ka. Prodi D.III Keperawatan

Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Mahasiswa atas nama Dian Matio Sianturi telah

mengikuti Ujian Kompetensi Perawat pada Tanggal 27 November 2014 di Poltekkes Kemenkes

Bengkulu, dan hasil Ujian Kompetensi tersebut belum keluar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan

untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 16 Januari 2015

Ka. Prodi D.III keperawatan

Des Metasari, S.Kep M.Kes

NIDN : 02-1907-8301
 SURAT KETERANGAN PERNAH MENGIKUTI UJIAN KOMPETENSI
NOMOR : 052/E-5/SD/I/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Des metasari, S.Kep. M.Kes

Jabatan : Ka. Prodi D.III Keperawatan

Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Mahasiswa atas nama Angga Fernando telah mengikuti

Ujian Kompetensi Perawat pada Tanggal 27 November 2014 di Poltekkes Kemenkes Bengkulu, dan

hasil Ujian Kompetensi tersebut belum keluar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan

untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 10 Januari 2015

Ka. Prodi D.III keperawatan

Des Metasari, S.Kep M.Kes

NIDN : 02-1907-8301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 023/E-5/SD/I/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Berlian Kando Sianipar, S.Kep. M.Kes
Jabatan : Pembantu Ketua I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Guntur Alamsyah
NPM : 122426018 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2014/2015
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Syahdan
NIP : 195106011977121001
Golongan : IV A
Instansi : Guru Pembina SDN Taba Penanjung

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2014/2015.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 06 Januari 2015

Pembantu Ketua I STIKes Dehasen

Berlian Kando S, S.Kep M.Kes

NIDN : 02-0704-8601
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 015/E-5/SD/I/2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Berlian Kando Sianipar, S.Kep. M.Kes
Jabatan : Pembantu Ketua I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Robi Septianto
NPM : 122426051 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2014/2015
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Maryani, S.Pd
NIP : 196607102005022002
Golongan : III A
Instansi : SDN 02 Muara Kemumu, Kecamatan Muara Kemumu,
Kabupaten Kepahiang

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2014/2015.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 06 Januari 2015

Pembantu Ketua I STIKes Dehasen

Berlian Kando S, S.Kep M.Kes

NIDN : 02-0704-8601
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 105/E-5/SD/II/2014

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eronu Telaumbanua
NPM : 122426023 DP
Semester : VI (Enam)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Anotona Telaumbanua
NIP :-
Golongan : IV A
Instansi : SDN. Onozitoli Sawo

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester VI (Enam)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 07 Februari 2014

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 104/E-5/SD/II/2014

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yayu Apridiati
NPM : 122426052 DP
Semester : VI (Enam)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Ahmad Bastari
NIP :-
Golongan : IV
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Kaur

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester VI (Enam)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 07 Februari 2014

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1599/E-5/SD/XII/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Filza Sari Ayu
NPM : 122426078 DPP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Fachrik
NIP :-
Golongan : IV A
Instansi : Pensiunan Pemerintahan Kota Bengkulu

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 27 Desember 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1513/E-5/SD/XI/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yunita Sari
NPM : 122426071 DP
Semester : III (tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Hairun Nasri
NIP : 195804041979031004
Golongan : III B
Instansi : Diknas Pendidikan Kota Bengkulu

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 26 November 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 194/E-5/SD/VIII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dian matio sianturi
NPM : 112426014 DP
Semester : III (tiga)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : E.Siahaan
NIP : 196207131988032005
Golongan : III D
Instansi : SDN 07 Lubuk Pinang (Muko-Muko)

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 21 November 2012

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 194/E-5/SD/VIII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes
Jabatan : Puket I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Edwin Gete Ulaz
NPM : 112426018 DP
Semester : II (Dua)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Ulmisi
NIP : 1956198327
Golongan : II C
Instansi : Kantor Pos Kedurang

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 05 September 2012

Puket I STIKes Dehasen

Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes

NIDN 09-100966-01
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 239/E-5/SD/X/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes
Jabatan : Puket I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hengki Dedi Haryadi
NPM : 122426018 DP
Semester : I(Satu)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Syafri Yanuar
NIP : 196511121988031003
Golongan : IV A
Instansi : SDN 110 Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 08 Oktober 2012

Puket I STIKes Dehasen

Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes

NIDN 09-100966-01
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 264/E-5/SD/X/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes
Jabatan : Puket I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yoga Aprianda
NPM : 122426064 DP
Semester : I(Satu)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Sursi Hayati
NIP : 1966020819872003
Golongan : III D
Instansi : Dinas Kesehatan Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 25 Oktober 2012

Puket I STIKes Dehasen

Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes

NIDN 09-100966-01
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1264/E-5/SD/X/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dezzy Saputra
NPM : 112426013 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Yusnaini
NIP : 196711092010012001
Golongan : II A
Instansi : Kantor Kecamatan Kabawetan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 03 Oktober 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 299/E-5/SD/XI/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DR. Ida Samidah, SKp M.Kes
Jabatan : Pembantu Ketua I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ahmad Natanabe
NPM : 112426001 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Bahidin
NIP : 196210051984091001
Golongan : IV A
Instansi : SD Penandingan Kec Air Nipis Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 21 November 2012

PK I STIKes Dehasen

Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes

NIDN 09-100966-01
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 328/E-5/SD/XI/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Septina Miratul Aini
NPM : 082426080 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Saidi
NIP : 196104101984111001
Golongan : II A
Instansi : SDN 113 Bandar Agung, Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 29 November 2012

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 332/E-5/SD/XII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Evan Gustanto
NPM : 112426025 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Iskandar
NIP : 450001902
Golongan : III A
Instansi : Pensiunan kantor Perindag Kab: Rejang Lebong

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 01 Desember 2012

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 365/E-5/SD/XII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hengky Apriawan
NPM : 112426021 DP
Semester : I (Satu)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Pahmi
NIP : 196511121986121002
Golongan : IV A
Instansi : SD.N 03 Karang Tinggi

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 10 Desember 2012

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 380/E-5/SD/XII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Lio Syafrika Putra
NPM : 112426035 DP
Semester : I (Satu)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Jhon Syafrie S
NIP : 196506171997031005
Golongan : II B
Instansi : Kantor Bupati Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 13 Desember 2012

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 384/E-5/SD/XII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : David Valeri
NPM : 112426010 DP
Semester : I (Satu)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Zulman Dahri, SKM M.Si
NIP : 197203031992031004
Golongan : III C
Instansi : Dinas Kesehatan Lebong

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 14 Desember 2012

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 018/E-5/SD/I/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Indra Novdastian
NPM : 102426022 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Samsiar, S.Pd
NIP : 1959108141984032005
Golongan : IV A
Instansi : SDN 10 Koto Jaya Muko- Muko

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 09 Januari 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 097/E-5/SD/I/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Enni Sulastri
NPM : 102426015 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Warseno
NIP : 196503281986121001
Golongan : IV A
Instansi :SDN 04 Merigi Klindang Benteng

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 28 Januari 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 117/E-5/SD/II/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dian matio sianturi
NPM : 112426014 DP
Semester : III (tiga)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : E.Siahaan
NIP : 196207131988032005
Golongan : III D
Instansi : SDN 07 Lubuk Pinang (Muko-Muko)

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 05 Februari 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 120/E-5/SD/II/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Lia Novrida
NPM : 102426027 DP
Semester : V (lima)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Darmi, Amd.Pd
NIP : 196508101986122001
Golongan : IV A
Instansi : Dinas Pendidikan Kab Bengkulu utara

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 06 Februari 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 303/E-5/SD/IV/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yofan Rona Risa
NPM : 122426066 DP
Semester : II (dua)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Amirrudin
Instansi : PT. Bio Nusantara Teknologi

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester II (Dua) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 12 April 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 488/E-5/SD/V/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Redo irawan
NPM : 112426043 DP
Semester : IV (Empat)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Suratman
NIP : 140193709
Golongan : III D
Instansi : RSUD DR.M.Yunus Bengkulu

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester IV (Empat)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 13 Mei 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 502/E-5/SD/V/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Putri Mayasari
NPM : 102426042 DP
Semester : VI (Enam)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Ahmad Sarudin
NIP : 195310231974021002
Golongan : IV A
Instansi : SDN Air palawan no 06

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester IV (Enam)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 16 Mei 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 841/E-5/SD/VI/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sefti Anggraini
NPM : 122426054 DP
Semester : II (Dua)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Indra Gunawan
Nama Ibu : Aipa

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester II (Dua) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 24 Juni 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1006/E-5/SD/VIII/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Edwin gete ulaz
NPM : 112426018 DP
Semester : IV (Empat)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Ulmisi
NIPPOS : 965198327
Golongan : 2C
Instansi : Kantor pos cabang kedurang Bengkulu

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester IV (Empat)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 03 Agustus 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1172/E-1/SD/IX/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ria Andriani
NPM : 132426044 DP
Semester : I (Satu)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Salehan
NIP : 196608091986121001
Golongan : IV.A
Instansi : SDN. 02 Muara Sahung

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 13 September 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
 SURAT KETERANGAN MENGAJAR
NOMOR : 866/E-5/SD/VI/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Nama : Budi Hartoni, SKM
TTL : Tebat Karai 05 September 1973
NIP : 19730905 199303 1004
Instansi : RSUD DR.M.Yunus Bengkulu

Benar – benar pernah mengajar di STIKes Dehasen Bengkulu Prodi DIII Kepearawatan pada Mata
Kuliah : Keperawatan Gawat Darurat di semester V ( Lima ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 26 Juni 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1180/E-1/SD/IX/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hengki Dedi Haryadi
NPM : 122426022 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah :Syapri Yanuhar
NIP : 196511121988031003
Golongan : IV.A
Instansi : SDN. 110 Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 18 September 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1181/E-1/SD/IX/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hengki Apriawan
NPM : 122426021 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Pahmi
NIP : 196511121986121002
Golongan : IV.A
Instansi : SDN. 03 Karang Tinggi

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 18 September 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1189/E-1/SD/IX/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : David Valeri
NPM : 122426010 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Zulman Dahri, SKM M.Si
NIP : 19720303199203 1004
Golongan : III D
Instansi : Dinkes Kab. Kepahiang

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 19 September 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1190/E-1/SD/IX/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Lio Syafrika Putra
NPM : 122426035 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Djon Syafrie. S
NIP : 196506171997031003
Golongan : II B
Instansi : Kantor Bupati Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 19 September 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1229/E-5/SD/IX/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ahmad Natanabe
NPM : 112426001 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Bahidin
NIP : 196210051984091001
Golongan : IV A
Instansi : SDN 65 Penandingan Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 25 September 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1247/E-5/SD/X/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yoga aprianda
NPM : 122426067 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Sursi Hayati
NIP : 196602081987032003
Golongan : III B
Instansi : Puskesmas Anggut

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 02 Oktober 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1456/E-5/SD/XI/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Guntur Alamsyah
NPM : 122426018 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Syahdan
NIP : 195106011977121001
Golongan : IV A
Instansi : Guru Pembina SDN Taba Penanjung

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 11 November 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 105/E-5/SD/II/2014

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Berlian Kando Sianipar, S.Kep. M.Kep
Jabatan : Pembantu Ketua I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Roy Tri Daniel
NPM : 132426049 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2014/2015
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Harta Tio Senda Sinaga
NIP : 195907141981112002
Golongan :VA
Instansi : SDN 03 Bermani Ilir

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2014/2015.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, Januari 2015

Pembantu Ketua I STIKes Dehasen

Berlian Kando S, S.Kep M.Kes

NIDN : 02-0704-8601

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 105/E-5/SD/II/2014
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eronu Telaumbanua
NPM : 122426023 DP
Semester : VI (Enam)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Anotona Telaumbanua
NIP :-
Golongan : IV A
Instansi : SDN. Onozitoli Sawo

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester VI (Enam)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 07 Februari 2014

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 104/E-5/SD/II/2014
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yayu Apridiati
NPM : 122426052 DP
Semester : VI (Enam)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Ahmad Bastari
NIP :-
Golongan : IV
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Kaur

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester VI (Enam)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 07 Februari 2014

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1599/E-5/SD/XII/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

 Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Filza Sari Ayu
NPM : 122426078 DPP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Fachrik
NIP :-
Golongan : IV A
Instansi : Pensiunan Pemerintahan Kota Bengkulu

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 27 Desember 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1513/E-5/SD/XI/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

 Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yunita Sari
NPM : 122426071 DP
Semester : III (tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Hairun Nasri
NIP : 195804041979031004
Golongan : III B
Instansi : Diknas Pendidikan Kota Bengkulu

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 26 November 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 194/E-5/SD/VIII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
 Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dian matio sianturi
NPM : 112426014 DP
Semester : III (tiga)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : E.Siahaan
NIP : 196207131988032005
Golongan : III D
Instansi : SDN 07 Lubuk Pinang (Muko-Muko)

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 21 November 2012

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 194/E-5/SD/VIII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes
Jabatan : Puket I
 Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Edwin Gete Ulaz
NPM : 112426018 DP
Semester : II (Dua)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Ulmisi
NIP : 1956198327
Golongan : II C
Instansi : Kantor Pos Kedurang

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 05 September 2012

Puket I STIKes Dehasen

Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes

NIDN 09-100966-01

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 239/E-5/SD/X/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes
Jabatan : Puket I
 Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hengki Dedi Haryadi
NPM : 122426018 DP
Semester : I(Satu)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Syafri Yanuar
NIP : 196511121988031003
Golongan : IV A
Instansi : SDN 110 Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 08 Oktober 2012

Puket I STIKes Dehasen

Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes

NIDN 09-100966-01

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 264/E-5/SD/X/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes
Jabatan : Puket I
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Nama : Yoga Aprianda
NPM : 122426064 DP
Semester : I(Satu)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Sursi Hayati
NIP : 1966020819872003
Golongan : III D
Instansi : Dinas Kesehatan Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 25 Oktober 2012

Puket I STIKes Dehasen

Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes

NIDN 09-100966-01

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1264/E-5/SD/X/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
 Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dezzy Saputra
NPM : 112426013 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Yusnaini
NIP : 196711092010012001
Golongan : II A
Instansi : Kantor Kecamatan Kabawetan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 03 Oktober 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 299/E-5/SD/XI/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DR. Ida Samidah, SKp M.Kes
Jabatan : Pembantu Ketua I
 Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ahmad Natanabe
NPM : 112426001 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Bahidin
NIP : 196210051984091001
Golongan : IV A
Instansi : SD Penandingan Kec Air Nipis Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 21 November 2012

PK I STIKes Dehasen

Dr.Ida Samidah, SKp M.Kes

NIDN 09-100966-01

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 328/E-5/SD/XI/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
 Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Septina Miratul Aini
NPM : 082426080 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Saidi
NIP : 196104101984111001
Golongan : II A
Instansi : SDN 113 Bandar Agung, Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 29 November 2012

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 332/E-5/SD/XII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Nama : Evan Gustanto
NPM : 112426025 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Iskandar
NIP : 450001902
Golongan : III A
Instansi : Pensiunan kantor Perindag Kab: Rejang Lebong

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 01 Desember 2012

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 365/E-5/SD/XII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Nama : Hengky Apriawan
NPM : 112426021 DP
Semester : I (Satu)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Pahmi
NIP : 196511121986121002
Golongan : IV A
Instansi : SD.N 03 Karang Tinggi

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 10 Desember 2012

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 380/E-5/SD/XII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

 Nama : Lio Syafrika Putra
NPM : 112426035 DP
Semester : I (Satu)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Jhon Syafrie S
NIP : 196506171997031005
Golongan : II B
Instansi : Kantor Bupati Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 13 Desember 2012

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 384/E-5/SD/XII/2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : David Valeri
 NPM : 112426010 DP
Semester : I (Satu)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Zulman Dahri, SKM M.Si
NIP : 197203031992031004
Golongan : III C
Instansi : Dinas Kesehatan Lebong

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 14 Desember 2012

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 018/E-5/SD/I/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

 Nama : Indra Novdastian
NPM : 102426022 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Samsiar, S.Pd
NIP : 1959108141984032005
Golongan : IV A
Instansi : SDN 10 Koto Jaya Muko- Muko

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 09 Januari 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 097/E-5/SD/I/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Enni Sulastri
 NPM : 102426015 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Warseno
NIP : 196503281986121001
Golongan : IV A
Instansi :SDN 04 Merigi Klindang Benteng

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 28 Januari 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 117/E-5/SD/II/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dian matio sianturi
 NPM : 112426014 DP
Semester : III (tiga)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : E.Siahaan
NIP : 196207131988032005
Golongan : III D
Instansi : SDN 07 Lubuk Pinang (Muko-Muko)

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 05 Februari 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 120/E-5/SD/II/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Lia Novrida
NPM : 102426027 DP
 Semester : V (lima)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Darmi, Amd.Pd
NIP : 196508101986122001
Golongan : IV A
Instansi : Dinas Pendidikan Kab Bengkulu utara

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 06 Februari 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 303/E-5/SD/IV/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yofan Rona Risa
NPM : 122426066 DP
 Semester : II (dua)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Amirrudin
Instansi : PT. Bio Nusantara Teknologi

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester II (Dua) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 12 April 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 488/E-5/SD/V/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Redo irawan
 NPM : 112426043 DP
Semester : IV (Empat)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Suratman
NIP : 140193709
Golongan : III D
Instansi : RSUD DR.M.Yunus Bengkulu

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester IV (Empat)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 13 Mei 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 502/E-5/SD/V/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

 Nama : Putri Mayasari
NPM : 102426042 DP
Semester : VI (Enam)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Ahmad Sarudin
NIP : 195310231974021002
Golongan : IV A
Instansi : SDN Air palawan no 06

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester IV (Enam)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 16 Mei 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 841/E-5/SD/VI/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sefti Anggraini
NPM : 122426054 DP
Semester : II (Dua)
Tahun Ajaran : 2012/2013
 Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Indra Gunawan
Nama Ibu : Aipa

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester II (Dua) tahun
2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 24 Juni 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1006/E-5/SD/VIII/2013
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Edwin gete ulaz
NPM : 112426018 DP
Semester : IV (Empat)
Tahun Ajaran : 2012/2013
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Ulmisi
NIPPOS : 965198327
Golongan : 2C
Instansi : Kantor pos cabang kedurang Bengkulu

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester IV (Empat)
tahun 2012/2013.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 03 Agustus 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1172/E-1/SD/IX/2013
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ria Andriani
NPM : 132426044 DP
Semester : I (Satu)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Salehan
NIP : 196608091986121001
Golongan : IV.A
Instansi : SDN. 02 Muara Sahung

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester I (Satu) tahun
2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 13 September 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

NOMOR : 866/E-5/SD/VI/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Nama : Budi Hartoni, SKM
TTL : Tebat Karai 05 September 1973
NIP : 19730905 199303 1004
Instansi : RSUD DR.M.Yunus Bengkulu

Benar – benar pernah mengajar di STIKes Dehasen Bengkulu Prodi DIII Kepearawatan pada Mata
Kuliah : Keperawatan Gawat Darurat di semester V ( Lima ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 26 Juni 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1180/E-1/SD/IX/2013
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hengki Dedi Haryadi
NPM : 122426022 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah :Syapri Yanuhar
NIP : 196511121988031003
Golongan : IV.A
Instansi : SDN. 110 Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 18 September 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1181/E-1/SD/IX/2013
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hengki Apriawan
NPM : 122426021 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Pahmi
NIP : 196511121986121002
Golongan : IV.A
Instansi : SDN. 03 Karang Tinggi

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 18 September 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1189/E-1/SD/IX/2013
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : David Valeri
NPM : 122426010 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Zulman Dahri, SKM M.Si
NIP : 19720303199203 1004
Golongan : III D
Instansi : Dinkes Kab. Kepahiang

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 19 September 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1190/E-1/SD/IX/2013
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Lio Syafrika Putra
NPM : 122426035 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Ayah : Djon Syafrie. S
NIP : 196506171997031003
Golongan : II B
Instansi : Kantor Bupati Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 19 September 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1229/E-5/SD/IX/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

 Nama : Ahmad Natanabe
NPM : 112426001 DP
Semester : V (Lima)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Bahidin
NIP : 196210051984091001
Golongan : IV A
Instansi : SDN 65 Penandingan Bengkulu Selatan

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester V (Lima)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 25 September 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1247/E-5/SD/X/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Nama : Yoga aprianda
NPM : 122426067 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Sursi Hayati
NIP : 196602081987032003
Golongan : III B
Instansi : Puskesmas Anggut

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 02 Oktober 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : SE.138/DJA/I/0/7/80/ (NO. SE/117/90)
NOMOR : 19/SE/80
TANGGAL : 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

NOMOR : 1456/E-5/SD/XI/2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes
Jabatan : Ketua
Pada Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Nama : Guntur Alamsyah
NPM : 122426018 DP
Semester : III (Tiga)
Tahun Ajaran : 2013/2014
Program Studi : DIII Keperawatan

Dan Wali/Orang tua mahasiswa tersebut adalah :

Nama Orang Tua : Syahdan
NIP : 195106011977121001
Golongan : IV A
Instansi : Guru Pembina SDN Taba Penanjung

Masih mengikuti kuliah di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dehasen Bengkulu semester III (Tiga)
tahun 2013/2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bengkulu, 11 November 2013

Ketua STIKes Dehasen

Dra.Hj.Ice Rakizah Syafrie, M.Kes

NIDN : 02-1506-5301