KETENTUAN CARA MEMBUAT SURAT IZIN STUDI PENDAHULUAN/UJI

VALIDITAS/PENELITIAN:

1. Silahkan isi dan lengkapi form surat dibawah ini

(bisa lihat contoh)
Note : Instasi yang dituju harus jelas.
2. Diprint warna dengan Kertas F4 sebanyak 1 lembar
3. Nomor surat dapat dimintakan ke bagian prodi masing-masing (Perhatikan bulan dan
tahun pembuatan surat) untuk diverifikasi dan validasi (tanda tangan)
Nomor : /STIKES-GB/Eks/Bulan/Tahun*
4. Surat diambil diprodi untuk didistribusikan ke instansi yang dituju.

Keterangan :
D3 Kebidanan : Ibu Yustina
D3 Analis Kesehatan : Mb Esti
S1 Ilmu Keperawatan : Ibu Ema
Nomor : /STIKES-GB/Eks/Bulan/Tahun*
Hal : Surat IzinUjiValiditas/StudiPendahuluan/Penelitian*

Kepada Yth.
Direktur RS JIH
diTempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : Dwi Agustiana Sari, S.Kep., Ns., M.Kep
Jabatan : Ketua Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
Perguruan Tinggi : STIKES Guna Bangsa Yogyakarta
Alamat : Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin melaksanakan Uji Validitas/Studi

Pendahuluan/Penelitiandalam rangka penyusunan Skripsi/KaryaTulisIlmiah/Tugas Akhir bagi
mahasiswa kami:
Nama : Meila Kunta Bedinika
NIM : 19110016
Semester/TA : I / 2019-20120
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Judul Penelitian : Hubungan Durasi Pertolongan Penanganan Stroke Dengan Lengh Of
Stay Pada Pasien Stroke Di Ruang Rawat Inap RS JIH Yogyakarta
No.Hp : 081238205587

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta,14 November 2019

Mengetahui, Ketua Program Studi,
Pembantu Ketua Bidang Akademik S1 Ilmu Keperawatan

Fatimah Sari, S.Si.T., M.Kes Dwi Agustiana Sari, S.Kep., Ns., M.Kep
NIK. 42.090177.02 NIK. 42.020885.02

Tembusan:
1. Arsip
Nomor : /STIKES-GB/Eks/VIII/2017
Hal : Permohonan IzinStudiPendahuluan

Kepada Yth.
Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Yogyakarta
diTempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : Dwi Agustiana Sari, S.Kep., Ns., M.Kep
Jabatan : Ketua Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
Perguruan Tinggi : STIKES Guna Bangsa Yogyakarta
Alamat : Jl. Ringroad Utara Condong Catur Depok Sleman Yogyakarta

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin melaksanakan StudiPendahuluandalam

rangka penyusunan KaryaTulisIlmiah bagi mahasiswa kami :
Nama :LinaSafitri CONTOH
NIM : 19110013
Semester/TA : I / 2019-20120
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan
Judul Penelitian :Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat dengan Kesiapan Pemberian
Perawatan Paliatif di ruang ranap lantai 2 RS JIH
No.Hp :08157926639

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 11 Agustus 2017

Mengetahui, Ketua Program Studi,
Pembantu Ketua Bidang Akademik S1 Ilmu Keperawatan

Fatimah Sari, S.Si.T., M.Kes Dwi Agustiana Sari, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIK. 42.090177.02 NIK. 42.020885.02

Tembusan:
1 Arsip