SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

SK. MENDIKNAS NO. 143/D/O/2006
Prodi D III Kebidanan : No. 0040/LAM-PTKes/Akr/Dip/I/2018
Prodi S-1 Keperawatan : No. 0023/LAM-PTKes/Akr/Sar/I/2017
Prodi Profesi Ners : No. 0024/LAM-PTKes/Akr/Pro/I/2017
Jl. Pajajaran No. 1 Pamulang, Tangerang Selatan Telp. 021-74716128

No. : ............/K-STIKes/WDH/......./ 01 Januari 2XXX

Lamp. : -
Perihal : Permohonan Ijin Studi Pendahuluan

Kepada Yth.
Direktur RS. X/Kepala Puskesmas X/Pimpinan BPM Bidan X
Di –
Pamulang

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kegiatan penyusunan Skripsi sebagai Tugas Akhir pada Program
Studi S-1 Keperawatan STIKes Widya Dharma Husada Tangerang, maka kami mohon
bantuan kepada Bapak/Ibu dapat memberikan ijin kepada mahasiswa kami:

Nama : X
NIM : X
Judul Proposal : X

Untuk pengambilan data awal sebagai studi pendahuluan dalam rangka rencana
penelitian di RS. X/PKM X.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasama yang baik
diucapkan terima kasih.

Ketua,

Ns. Riris Andriati, S.Kep., M.Kep

NIDN. 0417108201

Tembusan :
1. Ketua Yayasan Widya Dharma Husada Tangerang di Pamulang
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
SK. MENDIKNAS NO. 143/D/O/2006
Prodi D III Kebidanan : No. 0040/LAM-PTKes/Akr/Dip/I/2018
Prodi S-1 Keperawatan : No. 0023/LAM-PTKes/Akr/Sar/I/2017
Prodi Profesi Ners : No. 0024/LAM-PTKes/Akr/Pro/I/2017
Jl. Pajajaran No. 1 Pamulang, Tangerang Selatan Telp. 021-74716128

Keterangan:

1. Edit hanya tulisan yang berwarna MERAH lalu ubah jadi warna HITAM
2. Print di kertas A4 sebanyak 2x
3. Format Surat tidak boleh dirubah
4. Tanggal diisi sesuai pengajuan nomor ke administrasi
5. Dimasukan map warna merah
6. Surat bisa diambil satu hari setelah pengajuan