BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta

Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)

Nama peserta : dr. Dewi Jumantan Hamzah
Nama Pendamping : dr. Izinih Rahmi Maricar dan dr. Rabithah
Nama Wahana : RSUD Tulehu dan Puskesmas Suli
KIDI propinsi : Maluku
Mulai Tanggal : 24 Febuari 2016
Selesai Tanggal : 21 Febuari 2017
Tanda tangan peserta :

Identitas:

Nama Dokter dr. Dewi Jumantan Hamzah

No. Sertifikat Kompetensi 2187/KDI/SK/UK/3/2015
No. STR Internsip 73.2.1.100.1.15.167209
No. SIP Internsip 446-333/Dinkes/SIP/III/2016
Alumnus FK Universitas FK Universitas Muhammadiyah Makassar Tahun lulus: 2015
Alamat Rumah Jl.Antang raya, Perumahan Mahkota Mas Blok C2 No.9 RT.1 RW. 3 kel, Antang Kec.Manggala,
Kota Makassar Proponsi Sulawesi Selatan (kode pos:90234)
Telp: - Fax: - Email 1: dewidjumantan@gmail.com
Hp 1: 08114131906 Hp 2: 081342358107
 SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Dewi Jumantan Hamzah

No. STR Internsip : 73.2.1.100.1.15.167209
No. SIP Internsip : 446-333/Dinkes/SIP/III/2016
Alamat Rumah : Jl.Antang raya, Perumahan Mahkota Mas Blok C2 No.9 RT.1 RW. 3 kel, Antang
Kec.Manggala, Kota Makassar Proponsi Sulawesi Selatan (kode pos:90234)
Telp./ HP : 085342358107/08114131906

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidak
jujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,

Tulehu,02 Februari 2017

(dr.Dewi Jumantan Hamzah)

 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG
INTERNSIP DOKTER INDONESIA
Data Peserta

Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)

Nama peserta : dr. Nurfaisal
Nama Pendamping : dr. Izinih Rahmi Maricar dan dr. Rabithah
Nama Wahana : RSUD Tulehu dan Puskesmas Suli
KIDI propinsi : Maluku
Mulai Tanggal : 24 Febuari 2016
Selesai Tanggal : 21 Febuari 2017
Tanda tangan peserta :

Identitas:

Nama Dokter dr.Nurfaisal

No. Sertifikat Kompetensi 2187/KDI/SK/UK/3/2015
No. STR Internsip 73.2.1.100.1.15.167209
No. SIP Internsip 446-333/Dinkes/SIP/III/2016
Alumnus FK Universitas FK Universitas Muhammadiyah Makassar Tahun lulus: 2015
Alamat Rumah Jl.Antang raya, Perumahan Mahkota Mas Blok C2 No.9 RT.1 RW. 3 kel, Antang Kec.Manggala,
Kota Makassar Proponsi Sulawesi Selatan (kode pos:90234)
Telp: - Fax: - Email 1: dewidjumantan@gmail.com
Hp 1: 08114131906 Hp 2: 081342358107
 SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Dewi Jumantan Hamzah

No. STR Internsip : 73.2.1.100.1.15.167209
No. SIP Internsip : 446-333/Dinkes/SIP/III/2016
Alamat Rumah : Jl.Antang raya, Perumahan Mahkota Mas Blok C2 No.9 RT.1 RW. 3 kel, Antang
Kec.Manggala, Kota Makassar Proponsi Sulawesi Selatan (kode pos:90234)
Telp./ HP : 085342358107/08114131906

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidak
jujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,
Tulehu,02 Februari 2017

(dr.Dewi Jumantan Hamzah)

 BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG
INTERNSIP DOKTER INDONESIA
Data Peserta

Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)

Nama peserta : dr. Ira srihartini
Nama Pendamping : dr. Iznih Rahmi Maricar dan dr. Rabithah
Nama Wahana : RSUD Tulehu dan Puskesmas Suli
KIDI propinsi : Maluku
Mulai Tanggal : 24 Febuari 2016
Selesai Tanggal : 21 Febuari 2017
Tanda tangan peserta :

Identitas:

Nama Dokter dr. Ira Srihartini

No. Sertifikat Kompetensi 1026/KDI/SK/UK/9/2015
No. STR Internsip 73.2.1.100.1.15.167919
No. SIP Internsip 446-336/ Dinkes/SIP/III/2016
Alumnus FK Universitas FK Universitas Muhammadiyah Makassar Tahun Lulus : 2015
Alamat Rumah Perumahan BTP Blok A No 128, Kecamatan Tamalanrea, Makassar Sulawesi Selatan (90245)
Telp: - Fax: - Email 1: Srihartini.ira@gmail.com
Hp 1: 081355777070 Hp 2:
 SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Ira Srihartini

No. STR Internsip : 73.2.1.100.1.15.167919
No. SIP Internsip : 446-336/ Dinkes/SIP/III/2016
Alamat Rumah : Perumahan BTP Blok A No 128, Kecamatan Tamalanrea, Makassar Sulawesi Selatan
(90245)
Telp./ HP : 081355777070

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidak
jujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,
Tulehu,02 Februari 2017

(dr.Ira Srihartini)