Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIH WARAS
Jl. Raya Sugih Waras Desa Sugih Waras Barat
Kec. Rambang Kode Pos 31385
Email : sugihwaraspuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : /SKS/PKM-SW//2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Tantri Rahma Viqo dokter Pemerintah pada
Puskesmas Sugih Waras Kecamatan Rambang Kabupaten Muara Enim, menerangkan
bahwa telah Memeriksa:

Nama :
JenisKelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan sakit dan dianggap


memerlukan istirahat selama ( ) hari, terhitung mulai s/d
Demikianlah surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan dengan mengingat sumpah jabatan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sugih Waras,
Dokter yang memeriksa

dr. Tantri RahmaViqo


SIP.570/40-RS/DPMPTSP-4/DU-1/2020

Keterangan:
Masa berlaku 3 (tiga) bulansejaktanggaldikeluarkan

Anda mungkin juga menyukai