DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIH WARAS
Jl. Raya Sugih Waras Desa Sugih Waras Barat
Kec. Rambang Kode Pos 31385
Email : sugihwaraspuskesmas@gmail.com
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Tantri Rahma Viqo dokter Pemerintah pada
Puskesmas Sugih Waras Kecamatan Rambang Kabupaten Muara Enim, menerangkan
bahwa telah Memeriksa:
Nama :
JenisKelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Sugih Waras,
Dokter yang memeriksa
Keterangan:
Masa berlaku 3 (tiga) bulansejaktanggaldikeluarkan