PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGGARATA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: /E3/SKI/PKM-PRATA/3/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Ni Putu Ayu Srinurhayati dokter Pemerintah pada UPTD
Puskesmas Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan
kepada :
Nama :
Jenis Kelamin : Pria /Wanita
Tempat Tgl lahir :
Alamat :

Bahwa pada pemeriksaan jasmani saat ini masih dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama
………( ) hari dari tanggal………………………s/d ………………... 2021
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pringgarata, 2021
Dokter UPTD Puskesmas Pringgarata,

( dr.Ni Putu Ayu Sri Nurhayati )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGGARATA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: 800/ /TU/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini dr Ni Putu Ayu Sri Nurhayati.dokter Pemerintah pada UPTD
Puskesmas Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan
kepada :
Nama :
Jenis Kelamin : Pria /Wanita
Tempat Tgl lahir :
Alamat :

Bahwa pada pemeriksaan jasmani saat ini masih dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama
………( ) hari dari tanggal………………………s/d ………………..…2020
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pringgarata, 2020
Dokter UPTD Puskesmas Pringgarata,

( dr Ni Putu Ayu Sri Nurhayati)