PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGGARATA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: 800/ /TU/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Baiq Rizky Arfianti dokter Pemerintah pada UPTD
Puskesmas Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan
kepada :
Nama :
Jenis Kelamin : Pria /Wanita
Tempat Tgl lahir :
Alamat :

Bahwa pada pemeriksaan jasmani saat ini masih dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama
………( ) hari dari tanggal………..s/d………………..20
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pringgarata, 20
Dokter UPTD Puskesmas Pringgarata,

( dr.Baiq Rizky Arfianti )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGGARATA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: 800/ /TU/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Baiq Rizky Arfianti dokter Pemerintah pada UPTD
Puskesmas Pringgarata Kabupaten Lombok Tengah, dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan
kepada :
Nama :
Jenis Kelamin : Pria /Wanita
Tempat Tgl lahir :
Alamat :

Bahwa pada pemeriksaan jasmani saat ini masih dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama
………( ) hari dari tanggal………..s/d………………..20
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pringgarata, 20
Dokter UPTD Puskesmas Pringgarata,

( dr.Baiq Rizky Arfianti )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PRINGGARATA

SURAT KETERANGAN BEBAS GEJALA ILI

Nomor: 800/ /TU/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Baiq Rizky Arfianti menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat Tgl lahir :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

No Kontak/HP :

Telah kami lakukan pemeriksaan fisik dengan hasil tidak ada gejala ILI (influenza-like
illness) dan tidak ada indikasi/gejala Corona Virus Disease (COVID-19) sehingga dinyatakan
=== SEHAT ===
Surat Keterangan ini berlaku maksimal 3 ( tiga ) hari sejak di keluarkan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya

Hasil pengukuran/pemeriksaan :

Suhu :
Tinggi Badan :
Berat Badan : Pringgarata, 18 Juni 2020
Tekanan Darah :
Respirasi : Dokter Pemeriksa
Demam :Ya / Tidak
Batuk/Pilek : Ya / Tidak
Nyeri Tenggorokan : Ya / Tidak ( dr. Baiq Rizky Arfianti )