PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANABATUE KECAMATAN LIBURENG
JL. Poros Bone – Maros Tlp. (0481) 2910900 2910900

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / UPTD-PKM-TB / / 201
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Rismayanti dengan Surat Izin Praktik Dokter No:
606/28/SIP/V/BP2T/2015Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya telah memeriksa seseorang :
N a m a :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) Coret Yang Tidak perlu
Pekerjaan :
Alamat :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Atas Permintaan :
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut namanya diatas
dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT *) Coret Yang Tidak perlu
Surat ini diperlukan untuk :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Tanabatue, ……………………… 20 …….
Dokter Yang Menerangkan

Nip./NRPTT.

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANABATUE KECAMATAN LIBURENG
JL. Poros Bone – Maros Tlp. (0481) 2910900 2910900

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / UPTD-PKM-TB / / 201
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Rismayanti dengan Surat Izin Praktik Dokter No:
606/28/SIP/V/BP2T/2015Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan waktu menerima jabatannya telah memeriksa seseorang :
N a m a :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) Coret Yang Tidak perlu
Pekerjaan :
Alamat :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Atas Permintaan :
Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa yang tersebut namanya diatas
dalam kondisi SEHAT / TIDAK SEHAT *) Coret Yang Tidak perlu
Surat ini diperlukan untuk :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Tanabatue, ……………………… 20 …….
Dokter Yang Menerangkan

Nip./NRPTT.