RSMS

KLINIK SEHAT
Desa Curah Jeru RT II RW XI Kec. Panji. Telp. (0338) 678141 / 082333282112

email : kliniksehatsitubondo@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : KS.63/VII/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Imam Hidayat, S.Kep.Ners, M.MKes

Jabatan : Pimpinan Klinik Sehat Situbondo
MENUGASKAN
Kepada Nama : Muzayanah, A.Md.Keb

Jabatan : Bidan Klinik Sehat Situbondo
Maksud/Tujuan : Pelaksanaan dan Monitoring DOFU

Tanggal : 20 s/d 23 Juli 2014
Tempat Tujuan : Country Heritage Hotel
Jl. Nginden Intan Utara No 7, Surabaya
Telp : (031) 5949494
Dibebankan : Dana HSS Reprogramming PHLN GAVI tahun 2014
Nomor : HK.02.03/D/II.2/479/2014
Kode Kegiatan : 2058.002.2.524119
Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di : SITUBONDO
Pada tanggal : 17 Juli 2014
Pimpinan Klinik Sehat Situbondo
H. Imam Hidayat, S.Kep.Ners, M.MKes

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT
SITUBONDO
Sekretariat : Jl.Curah Jeru Telp(0338) 678141
SITUBONDO
Situbondo, 31 Maret 2015

Nomor : 153/RS/MS/III/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bupati
Lampiran : Terlampir Kabupaten Situbondo
Perihal : Permohonan Izin Operasional
Dengan Klasifikasi Kelas di
RS Mitra Sehat Situbondo SITUBONDO
Sehubungan dengan Surat Bupati Situbondo tanggal 11 Maret 2015

nomor:188/0308/431.006. 2.1/2015 perihal : perihal : Permohonan Izin Operasional dengan
Klasifikasi Kelas D RS Mitra Sehat Situbondo, maka dengan ini kami sudah melengkapi persyaratan
penetapan Izin Operasional Rumah Sakit sesuai klasifikasi kelas D berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit sebagai berikut:
a. Dari segi bangunan dan prasarana :
1. Pembangunan gedung rawat inap sudah tersedia sebanyak 50 buah sudah sesuai
ketentuan.
Jumlah TT = 50 Buah
R. Kelas VIP =5
R. Kelas I = 10
R. Kelas II = 15
R. Kelas III = 10
R. Perinatologi =7
R. HCU =3
2. Pembangunan ruang High Care Unit (HCU) sesuai standar RS tidak bercampur
menjadi satu dengan tempat cuci dan sterilisasi instrument sudah sesuai ketentuan.
b. Dari segi peralatan :
1. Memenuhi kelengkapan peralatan IGD, Kamar Operasi, Kamar Bersalin, Ruang
Neonatius, Ruang Intensif sudah sesuai ketentuan.
2. Memenuhi kelengkapan peralatan Medis IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap, Rawat
Intensif, Rawat Operasi, Persalinan, Radiologi, Laboratorium Klinik, Rehabilitasi
Medik, Farmasi, Instalasi Gizi, dan Kamar Jenazah sudah sesuai ketentuan.
c. Dari Segi sumberdaya manusia :
1. Sudah menambah 1 (satu) orang dokter spesialis penunjang (Spesialis Radiologi)
yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) di RS Mitra Sehat Situbondo sesuai standar
rumah sakit kelas D sudah sesuai ketentuan.
2. Pelayanan Intensif (HCU) RS sudah mempunyai Tim yang terdiri dari Dokter
Spesialis yang terlatih yaitu Dokter Spesialis Anestesi dan dibantu perawat dengan
kualifikasi terlatih bantuan hidup dasar sudah sesuai ketentuan.
3. Sudah menambah tenaga kesehatan 1 (satu) orang apoteker sudah sesuai ketentua.
Berdasarkan ketentuan Pasal 54 ayat (2) dan ayat (3) Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit, tenaga Medis
untuk RS Kelas D paling sedikit terdiri dari:
a. 4 (empat) orang dokter umum untuk pelayanan medik dasar sudah sesuai
ketentuan;
b. 1 (satu) orang dokter gigi umum untuk pelayanan medik gigi mulut sudah sesuai
ketentuan sudah sesuai ketentuan;
c. 2 (dua) orang dokter spesialis untuk setiap jenis pelayanan medic spesialis dasar
sudah sesuai ketentuan;
d. 1 (satu) orang apoteker sebagai kepala instalasi farmasi RS sudah sesuai
ketentuan;
e. 1 (satu) orang apoteker sebagai koordinator penerimaan, distribusi dan produksi
yang dapat merangkap melakukan pelayanan farmasi klinik di rawat inap dan
rawat jalan dan dibantu 2 (dua) orang tenaga teknis kefarmasian sudah sesuai
ketentuan.
Dan berdasarkan ketentuan pasal 72 Ayat (1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun
2014 tentang klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit kami melampirkan dokumen sebagai berikut:
a. Izin mendirikan Rumah Sakit, permohonan Izin Operasional untuk pertama kali;
b. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi dan
struktur organisasi;
c. Isian instrument Self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi
pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dam dan prasarana;
d. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana;
e. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;
f. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;
g. Daftar sumber daya manusia;
h. Daftar peralatan medis dan nonmedis;
i. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
j. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkasi izin
pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan untuk peralatan tertentu; dan
k. Dokumen administrasi dan manajemen.
Dengan adanya surat permohonan ini, besar harapan kami atas terkabulnya permohonan ini.
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih.
Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat

Situbondo
dr. Divi Mardiana

SITUBONDO
SITUBONDO
Situbondo, 12 Januari 2015

Nomor : 153/RS/MS/I/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bupati Situbondo
Lampiran : 12 (Dua Belas) berkas Kabupaten Situbondo
Perihal : Permohonan Penetapan Kelas di
Type D RS Mitra Sehat Situbondo SITUBONDO
Dengan Hormat kami :

Nama : dr. Divi Mardiana
Alamat : Kampung Krajan RT 01/RW 01 Desa Kayu Putih Situbondo
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat
Dengan ini kami mengajukan Rekomendasi menetapkan Rumah Sakit Type D Rumah Sakit Mitra Sehat
Situbondo. Bersama ini, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Bupati Kabupaten Situbondo tanggal 13 Maret 2013 Nomor :
050/0365/431.301.5/2013 tentang persetujuan pemanfaatan ruang untuk pembangunan
Rumah Sakit Mitra Sehat
2. Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Mitra Sehat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Situbondo
3. Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB )
4. HO (Undang-Undang Gangguan)
5. Akte Notaris Pendirian Yayasan atau Badan Hukum Lain
6. Surat pernyataan dari pemilik bahwa sanggup mentaati segala peraturan perundangan yang
berlaku
7. Data Keterangan Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat
a. Ijazah, Surat Ijin Praktek (SIP), Surat Tanda Register (STR), Surat Keterangan Masa Bakti
b. Surat Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Oleh Pemilik Rumah Sakit
c. Surat Pernyataan kesediaan untuk menjadi Direktur Rumah Sakit
8. Data Keterangan Medis
a. Ijazah, Surat Ijin Praktek (SIP), Surat Tanda Register (STR)
b. Data Keterangan Medis
9. Data Peralatan Medis dan Non Medis
10. Denah Bangunan (SITE PLAN)
11. Daftar Tarif Rumah Sakit
12. UPL/UKL
Dengan adanya surat permohonan kami, besar harapan kami atas terkabulnya permohonan ini.

Situbondo
dr. Divi Mardiana

SITUBONDO
SITUBONDO
Situbondo, 12 Januari 2015

Nomor : 153/RS/MS/I/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Type D RS Mitra Sehat Situbondo SITUBONDO

Situbondo
berlaku
d. Ijazah, Surat Ijin Praktek (SIP), Surat Tanda Register (STR), Surat Keterangan Masa Bakti
e. Surat Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Oleh Pemilik Rumah Sakit
f. Surat Pernyataan kesediaan untuk menjadi Direktur Rumah Sakit
c. Ijazah, Surat Ijin Praktek (SIP), Surat Tanda Register (STR)
d. Data Keterangan Medis
16. UPL/UKL

Situbondo
dr. Divi Mardiana

SITUBONDO
SITUBONDO
Situbondo, 01 April 2015

Nomor : 153/RS/MS/IV/2015 Kepada
Lampiran : 12 (Dua Belas) berkas Provinsi Jawa Timur
RS Mitra Sehat Situbondo SURABAYA

Dengan ini kami mengajukan Rekomendasi ijin Radio menetapkan Rumah Sakit Type D Rumah Sakit
Mitra Sehat Situbondo. Bersama ini, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
Situbondo
berlaku
g. Ijazah, Surat Ijin Praktek (SIP), Surat Tanda Register (STR), Surat Keterangan Masa Bakti
h. Surat Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Oleh Pemilik Rumah Sakit
i. Surat Pernyataan kesediaan untuk menjadi Direktur Rumah Sakit
e. Ijazah, Surat Ijin Praktek (SIP), Surat Tanda Register (STR)
f. Data Keterangan Medis
20. UPL/UKL

Situbondo
dr. Divi Mardiana

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
YAYASAN RUMAH SAKIT MITRA SEHAT
SITUBONDO
SITUBONDO
Situbondo, 01 April 2015

Nomor : 152/RS/MS/IV/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. Menteri Kesehatan RI
Lampiran : 12 (Dua Belas) berkas Cq. Dirjen Bina Upaya Kesehatan
Perihal : Permohonan Penetapan Kelas Kementerian Kesehatan RI
RS Mitra Sehat Situbondo Jl. Rasuna Said Kav.X5 No.4-9
di
JAKARTA

Nama : Hj. Parsia Pungkaswati, S.Kep.Ners
Alamat : Desa Curah Jeru RT.04/RW.11 Panji Situbondo
Jabatan : Ketua Yayasan Rumah Sakit Mitra Sehat
Situbondo
berlaku
12. UPL/UKL
Ketua Yayasan Rumah Sakit Mitra Sehat

Situbondo
Hj. Parsia Pungkaswati, S.Kep.Ners
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
SITUBONDO
SITUBONDO
JADWAL PRAKTEK DOKTER

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT SITUBONDO
NO SPESIALIS DOKTER HARI JAM PRAKTEK

1. Kandungan dr.Karinda Dwiworo,SP.OG Selasa, Kamis dan Sabtu 19.00 - Selesai
dr. Ira Miryani,Sp.OG Senen, Rabu, Jumat
2. Internitas dr.Setijohadi,SP.PD Senin s/d Jumat 17.00 - Selesai
3. Jantung dr.Ariadi Nugroho,SP.JP Senin s/d Jumat 17.00 - Selesai
4. Syaraf dr.Timotius Jonatan,SP.S Sesuai Perjanjian
5. Umum dr.Divi Mardiana Setiap Hari
dr.Diana Sulistyowati
dr.Aldiela Fitryanto
dr.Siti Aminah
6. Gigi drg.Hesti Arini Setiap Hari 17.00 - Selesai
7. Bedah Umum dr.Allen Santoso,SP.B Sesuai Perjanjian
8. Orthopedi dr.Antonio Inoki,SP.Ort Sesuai Perjanjian
9. Mata dr.Yoyok Suharyanto,SP.M Sesuai Perjanjian
SITUBONDO
SITUBONDO
PRO : JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : 2333/2333/MS/2014
Pada tanggal 16 September 2014 Jam : 14.45 Wib saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter
ALDIELA FITRIYANTO sebagai dokter jaga pada Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo menerangkan
bahwa atas permintaan AIPTU MARSOYO dari KEPOLISIAN RESORT SITUBONDO SEKTOR PANJI
dengan suratnya tertanggal 16-06-2014 Nomor B/13/IX/2014/Polsek telah memeriksa seseorang penderita,
yang menurut surat tersebut di atas Nama : UMIYANI
Jenis kelamin : Perempuan Umur : 40 Tahun Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Desa Battal RT.01/RW.02 Kec.Panji, Kab.Situbondo dengan
kejadian : Penganiayaan
HASIL PEMERIKSAAN
Kepala : Tidak tampak ada tanda-tanda kekerasan .

Leher : Sebelah kanan terdapat lecet ..
Dada-dada : Terdapat luka gores pada payudara 4 centimeter dan 1 centimeter ..
Perut : Tidak tampak tanda-tanda kekerasan
Anggota gerak atas : Tidak tampak tanda-tanda kekerasan
Anggota gerak bawah : Terdapat luka gores pada kaki kiri 2 centimeter .
SITUBONDO
SITUBONDO
KESIMPULAN
DIAGNOSA (Sedapat dapatnya tanpa istilah keahlian)
Kerusakan tersebut disebabkan oleh persentuhan dengan benda tumpul / benda bermata tajam / benda
panas / air panas / aliran listrik / tembakan dari jarak dekat atau jauh / tenggelam / percobaan gantung diri.
Kerusakan tersebut diatas :
A. Mengakibatkan luka berat berupa :
1. Penyakit atau luka yang tidak dapat di harapkan akan sembuh dengan sempurna atau yang
mendatangkan bahaya maut.
2. Rintangan tetap dapat menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian.
3. Kehilangan salah satu panca indra.
4. Kudung (cacat besar)
5. Lumpuh.
6. Gangguan daya piker lebih dari empat minggu lamanya.
7. Keguguran atau kehamilan mudigah seorang perempuan.
B. Mengakibatkan penyakit atau halangan menjalankan pekerjaan atau jabatan pencaharian

selama
Setelah pemeriksaan pederita pulang
C. Tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
Penderita tersebut belum / telah sembuh sama sekali, besar harapan ia akan sembuh, jika sekiranya
tidak ada hal-hal yang menambah penyakitnya (Komplikasi).
Demikian Visum Et Repertum ini dibuat atas sumpah / janji pada waktu memangku jabatan saya.
Situbondo, 16 September 2014

Dokter tersebut diatas,
dr. ALDIELA FITRYANTO

KLINIK SEHAT

Nama : H. Imam Hidayat, S.Kep.Ners, M.MKes

MENUGASKAN
Kepada Nama : Fijriah Oktavia Irsadi, A.Md.Keb


Telp : (031) 5949494
Nomor : HK.02.03/D/II.2/479/2014
Kode Kegiatan : 2058.002.2.524119

KLINIK SEHAT
Desa Curah Jeru RT III RW XI Kec. Panji Telp(0338) 678141
Email : klinik_s@ymail.com SITUBONDO


NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Direktur Klinik Sehat Situbondo
MENUGASKAN

NIP : -
Pangkat/Gol : -

Telp : (031) 5949494
Nomor : HK.02.03/D/II.2/479/2014
Kode Kegiatan : 2058.002.2.524119
Direktur Klinik Sehat Situbondo
dr. Divi Mardiana

SITUBONDO
SITUBONDO

Nomor : 002/RS/MS/VII/2014

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo
MENUGASKAN

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Bidan Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo

Telp : (031) 5949494
Nomor : HK.02.03/D/II.2/479/2014
Kode Kegiatan : 2058.002.2.524119
Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo
dr. Divi Mardiana
KLINIK SEHAT
Desa Curah Jeru RT III RW XI Kec. Panji Telp(0338) 678141
Email : klinik_s@ymail.com SITUBONDO
Situbondo, 04 Maret 2014
Nomor : KS.12/III/2014 Kepada

Lampiran : 2 (dua) berkas Kabupaten Situbondo
Perihal : Permohonan Surat Tugas di
SITUBONDO
Sehubungan dengan upaya pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan

bagi masyarakat Situbondo khususnya Spesialis Mata dan THT , maka kami mohon
surat penugasan bagi Dokter Spesialis di Klinik Sehat sebagai berikut :
1. dr. Yoyok Suharyanto, Sp.M;
2. dr. Nendyo Susilo, Sp.THT.
Selanjutnya kami lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi Ijazah Spesialis;
2. Fotokopi STR.
Demikian permohonan ini, atas perkenannya disampaikan terimakasih.

KLINIK SEHAT
SURAT PERNYATAAN

Nama : H.Imam Hidayat, S.Kep.Ners.M.MKes
Alamat : Kampung Krajan RT.01/RW.01 Desa Kayu Putih-Panji-Situbondo
Dengan ini kami menyatakan bahwa rumah sakit mitra sehat sanggup membayar
jatuh tempo di DOSNIROHA.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Ditetapkan di : SITUBONDO
Pada Tanggal : 22 Juli 2014

SITUBONDO
SITUBONDO
SURAT PERNYATAAN

Alamat : Kampung Krajan RT.01/RW.01 Desa Kayu Putih-Panji-Situbondo
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya tanpa unsur paksaan bahwa kami
bersedia menjadi Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo dan mentaati peraturan/
perundangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan akan ditaati sebaik-baiknya.
Pada Tanggal : 02 Januari 2014
Situbondo
dr. Divi Mardiana

SITUBONDO
SITUBONDO

Jabatan : Pemilik Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo
Dengan ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa pemilik Rumah Sakit
Mitra Sehat Situbondo.
Demikian Surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Pada Tanggal : 17 Juli 2014
Pemilik Rumah Sakit Mitra Sehat
Situbondo

SITUBONDO
SITUBONDO
SURAT PERNYATAAN

sebagai Ketua Yayasan Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo dan mentaati peraturan/
Situbondo
YAYASAN RUMAH SAKIT MITRA SEHAT

SITUBONDO
SITUBONDO
SURAT PERNYATAAN

sebagai Ketua Yayasan Rumah Sakit Mitra Sehat Situbondo dan mentaati peraturan/
Situbondo

SITUBONDO
SITUBONDO
Situbondo, 03 Nopember 2014
Nomor : 148/RS/MS/XI/2014 Kepada

Lampiran : 12 (Dua Belas) berkas Provinsi Jawa Timur
Perihal : Permohonan Rekomendasi di
Visitasi Dinas Kesehatan Provinsi SURABAYA
Jawa Timur

Dengan ini kami mengajukan Rekomendasi Visitasi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Bersama ini,
kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
Situbondo
berlaku
c. Ijazah, Surat Ijin Praktek (SIP), Surat Tanda Register (STR)
16. UPL/UKL

Situbondo
dr. Divi Mardiana

SITUBONDO
SITUBONDO
Situbondo, 03 Nopember 2014
Nomor : 148/RS/MS/XI/2014 Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi di
Visitasi Dinas Kesehatan Provinsi SITUBONDO
Jawa Timur

Dengan ini kami mengajukan Rekomendasi Visitasi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Bersama ini,
kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
Situbondo
berlaku
12. UPL/UKL

Situbondo
dr. Divi Mardiana

SITUBONDO
SITUBONDO
Situbondo, 27 Juni 2014
Nomor : 002/RS/MS/VI/2014 Kepada

Perihal : Rekomendasi Ijin Operasional di
Rumah Sakit Kelas D Pratama SITUBONDO

Dengan ini kami mengajukan ijin menyelenggarakan Rumah Sakit Mitra Sehat. Bersama ini, kami
lampirkan persyaratan sebagai berikut :
Situbondo
berlaku
a. Ijazah, Surat Ijin Praktek (SIP), Surat Tanda Register (STR),
12. UPL/UKL

Situbondo
dr. Divi Mardiana

SITUBONDO
SITUBONDO

Rumah Sakit Mitra Sehat SITUBONDO

Dengan ini kami mengajukan ijin menyelenggarakan Rumah Sakit Mitra Sehat. Bersama ini, kami
lampirkan persyaratan sebagai berikut :
Situbondo
berlaku
c. Ijazah, Surat Ijin Praktek (SIP), Surat Tanda Register (STR),
16. UPL/UKL

Situbondo
dr. Divi Mardiana

SITUBONDO
SITUBONDO

Rumah Sakit Mitra Sehat SITUBONDO
KELENGKAPAN ADMINISTRASI IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT

ADA /
NO BERKAS KELENGKAPAN KETERANGAN
TIDAK
1 Surat permohonan :
1. Izin Pendirian Rumah Sakit dari pemilik kepada Bupati
Situbondo bermateri Rp.6.000
2. Rekomendasi izin pendirian rumah sakit dari pemilik kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
2 Foto copy akte pendirian Yasasan/ PT yang berbadan hukum
3 Surat ijin Lokasi atau IMB
4 HO
5 Akte Notaris Pendirian Yayasan atau Badan Hukum Lain
6 Surat pernyataan dari pemilik bahwa sanggup mentaati segala
peraturan perundangan yang berlaku
7 Data Keterangan Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat
g. Ijazah, Surat Ijin Praktek (SIP), Surat Tanda Register (STR), Surat
Keterangan Masa Bakti
h. Surat Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Oleh Pemilik Rumah
Sakit
i. Surat Pernyataan kesediaan untuk menjadi Direktur Rumah
Sakit
8 Data Keterangan Medis
e. Ijazah, Surat Ijin Praktek (SIP), Surat Tanda Register (STR),
f. Data Keterangan Medis
9 Data Peralatan Medis
11 Daftar Tarif Rumah Sakit
12 UPL/UKL

Situbondo
dr. Divi Mardiana

SITUBONDO
SITUBONDO
Situbondo, 12 September 2013
Nomor : RS.MITRASEHAT/ /IX/2013 Kepada

Lampiran : 4 (empat) berkas Kabupaten Situbondo
Perihal : Permohonan Surat Tugas di
SITUBONDO
Sehubungan dengan upaya pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan

bagi masyarakat Situbondo khususnya Spesialis Bedah, Obsgyn, Penyakit Dalam dan
Mata, maka kami mohon surat penugasan bagi Dokter Spesialis di Rumah Sakit
Mitra Sehat sebagai berikut :
1. dr. Karinda Dwiworo, Sp.OG;
2. dr. Setijohadi, Sp.PD;
3. dr. Allen Santoso, Sp.B;
4. dr. Eddy Purnomo, Sp.M.
Selanjutnya kami lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi Ijazah Spesialis;
2. Fotokopi STR.

Situbondo
dr. Divi Mardiana

RSMS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSMS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK SEHAT

Desa Curah Jeru RT II RW XI Kec. Panji. Telp. (0338) 678141 / 082333282112

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Imam Hidayat, S.Kep.Ners, M.MKes

Kepada Nama : Muzayanah, A.Md.Keb

Maksud/Tujuan : Pelaksanaan dan Monitoring DOFU

H. Imam Hidayat, S.Kep.Ners, M.MKes

Situbondo, 31 Maret 2015

Sehubungan dengan Surat Bupati Situbondo tanggal 11 Maret 2015

Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat

dr. Divi Mardiana

Situbondo, 12 Januari 2015

Dengan Hormat kami :

Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat

dr. Divi Mardiana

Situbondo, 12 Januari 2015

Dengan Hormat kami :

Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat

dr. Divi Mardiana

Situbondo, 01 April 2015

Dengan Hormat kami :

Direktur Rumah Sakit Mitra Sehat

dr. Divi Mardiana

Situbondo, 01 April 2015

Dengan Hormat kami :

Ketua Yayasan Rumah Sakit Mitra Sehat

Hj. Parsia Pungkaswati, S.Kep.Ners

JADWAL PRAKTEK DOKTER

NO SPESIALIS DOKTER HARI JAM PRAKTEK

Kepala : Tidak tampak ada tanda-tanda kekerasan .

B. Mengakibatkan penyakit atau halangan menjalankan pekerjaan atau jabatan pencaharian

Situbondo, 16 September 2014

dr. ALDIELA FITRYANTO

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Imam Hidayat, S.Kep.Ners, M.MKes

Kepada Nama : Fijriah Oktavia Irsadi, A.Md.Keb

Maksud/Tujuan : Pelaksanaan dan Monitoring DOFU

H. Imam Hidayat, S.Kep.Ners, M.MKes

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Divi Mardiana

Kepada Nama : Muzayanah, A.Md.Keb

Maksud/Tujuan : Pelaksanaan dan Monitoring DOFU

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Divi Mardiana

Kepada Nama : Muzayanah, A.Md.Keb

Maksud/Tujuan : Pelaksanaan dan Monitoring DOFU

Situbondo, 04 Maret 2014

Nomor : KS.12/III/2014 Kepada

Sehubungan dengan upaya pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan

1. dr. Yoyok Suharyanto, Sp.M;

2. dr. Nendyo Susilo, Sp.THT.

Selanjutnya kami lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :

1. Fotokopi Ijazah Spesialis;

Demikian permohonan ini, atas perkenannya disampaikan terimakasih.

Pimpinan Klinik Sehat Situbondo

H. Imam Hidayat, S.Kep.Ners, M.MKes

Yang bertanda tangan dibawah ini :