Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN BULANAN IMUNISASI

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT SITUBONDO

BULAN / TAHUN :
TANGGAL NAMA ORANG TUA KETERANGAN LAH
NO NAMA BAYI ALAMAT LENGKAP
& JAM LAHIR IBU AYAH BB PB LK
NDO

LAHIR JENIS IMUNISASI


A-S HB NEO BCG POLIO 1 DPT 1 POLIO 2 DPT 2 POLIO 3 DPT 3 POLIO 4 CAMPAK

Anda mungkin juga menyukai