PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS BUNTOK

KECAMATAN DUSUN SELATAN
Alamat: Jl. Pahlawan No.29 RT.37a RW IV Buntok,73712
Telp. (0525)21250 Email: uptdkmbutok.@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 34 / TU-2 / 440 / UKP - 1/ 01 – 2023

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Buntok, dengan mengingat sumpah (janji) jabatan
menerangkan berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan tim kami, kepada tersebut dibawah
ini :

Nama : DEWI
Tempat, Tanggal Lahir : Buntok, 05 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Sepakat 1 No. 54
Keperluan : Melengkapi Berkas Persyaratan Perpanjang Kontrak kerja

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Tinggi Badan : 159 Cm

Berat Badan : 57 Kg
Tekanan Darah : 100/80 mm Hg
Golongan Darah : O
HB : 14,8 Gr%
Nadi : 80 x/menit

Dari hasil pemeriksaan saat ini, saya berkesimpulan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan:

SEHAT
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Buntok, 4 Januari 2023

Dokter Pemeriksa,

Catatan :
dr. ZULFANTRI
Surat Keterangan ini berlaku 2(dua) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
SIPD31/SDMK-SIPD/III02-2021
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTOK
KECAMATAN DUSU SELATAN
Alamat: Jl. Pahlawan No.29 RT.37a RW IV Buntok,73712
Telp. (0525)21250 Email: uptdkmbutok.@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 43 / TU-2 / 440 / UKP - 1/ 01 – 2023

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Buntok, dengan mengingat sumpah (janji) jabatan
menerangkan berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan tim kami, kepada tersebut dibawah
ini :

Nama : NITAMY WULANDARI

Tempat, Tanggal Lahir : Buntok, 28 Mei 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Honorer
Alamat : Jl. Padat karya Buntok
Keperluan : Melengkapi Berkas Persyaratan Perpanjanga Kontrak
kerja

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Tinggi Badan : 157 Cm

Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 12/ 80 mm Hg
Golongan Darah : B
HB : 13,2 Gr%
Nadi : 84 x/menit

Dari hasil pemeriksaan saat ini, saya berkesimpulan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan:

SEHAT
Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Buntok, 4 Januari 2023

Dokter Pemeriksa,

Catatan :
dr. ZULFANTRI
Surat Keterangan ini berlaku 2(dua) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
SIPD31/SDMK-SIPD/III02-2021