FORMULIR PENUNJUKAN PERSON IN CHARGE (PIC)

BADAN USAHA PESERTA BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Perusahaan/Badan Usaha Peserta

BPJS Kesehatan sebagai berikut:
Nama : RENO BENLIFERT PURBA
Nama Badan Usaha : CV. RONATAMA GULSHAN
Kode PKS/Kode Badan Usaha : 80080410
Alamat Badan Usaha : Jl. Awang Long Gang Adhiyaksa No.24 RT.11
Kel. Bontang Baru Kota Bontang - Kaltim

No. Telp Kantor/HP : 0853 4844 8844

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120403720319
NPWP Badan Usaha : 73.710.153.5-724.000
Kode KBLI Badan Usaha : 81210
Email : ronatamagulshan.cv@gmail.com

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa yang Namanya tersebut di bawah ini ditunjuk sebagai PIC/Contact
Person BPJS Kesehatan dan bertanggung jawab atas hak akses Aplikasi
elektronik Badan usaha (eDabu) untuk pengelolaan data kepesertaan JKN
Pekerja Badan Usaha (pendaftaran, penonaktifan dan perubahan data pekerja
dan anggota keluarga):
Nama PIC : RENO BENLIFERT PURBA
Jabatan PIC di Perusahaan : DIREKTUR
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6474023006760004
No. HP PIC : 0853 4844 8844
Email : ronatamagulshan.cv@gmail.com
2. Dalam hal terjadi perubahan/penggantian PIC Badan Usaha sebagai
penanggungjawab hak akses Aplikasi eDabu, maka akan disampaikan kepada
Kantor Cabang BPJS Kesehatan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak
perubahan terjadi.

Demikian pernyataan ini disampikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bontang, 14 Juni 2023

Pimpinan Perusahaan

Materai 10.000

RENO BENLIFERT PURBA

Direktur