p

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat & Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No Hp. :

Adalah orang tua / suami / istri / anak / keluarga dari :

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
No. Kartu JKN-KIS :
Pekerjaan :
Alamat :
Ruang Rawatan :
Tanggal Masuk :

Sebagai korban akibat dari kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada
tanggal .............................................di....................................................................................................
....................................................................................................................................................
Jenis Kejadian KECELAKAAN TUNGGAL
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya bersedia untuk melengkapi seluruh administrasi sebagai syarat penjaminan oleh BPJS
Kesehatan meliputi Laporan Kepolisian, dan syarat lainya yang dibutuhkan oleh pihak
penjamin.
2. Saya bersedia mengikuti seluruh prosedur yang di tetapkan oleh Pihak Kepolisian dalam hai
ini Unit Laka Lantas Polres .............................. sebagai syarat memperoleh Laporan
Kepolisian yang merupakan syarat utama dalam pengurusan jaminan dari BPJS Kesehatan,
prosedur pengurusan Laporan Kepolisisan tersebut meliputi proses administrasi, proses
hukum dan proses lainnya.
3. Apabila dalam batas waktu sampai dengan pasien pulang dari Rumah Sakit, saya tidak dapat
melengkapi Laporan Kepolisian, maka segala biaya yang timbul akibat pengobatan di RSUD
dr. Fauziah Bireuen menjadi tanggung jawab saya dan saya bersedia membayar seluruh
pengobatan yang ditagihkan oleh pihak Rumah Sakit (Sebagai Pasien Umum)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................,.....................
Keluarga Pasien, Petugas RSUD dr. Fauziah Bireuen

(...........................................) (.............................................)

Setuju Mengeluarkan Laporan Polisi (LP)

Unit Laka Lantas Polres ............................

(...........................................) (No Hp ..................................)

Nama Lengkap & Stempel