RUMAH SAKIT

HERMINA PASTEUR
Jln. dr. Djundjunan No. 107 Bandung 40173
Telp. (022) 6072525 Fax. : (022) 6037815

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

CERTIFICATION OF BIRTH
No. Reg :
Reg No. :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa saya telah menolong kelahiran bayi
…..Childibirth of

1. Nama :
Name
2. Hari Tanggal :
Day/ Date of Birth
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan
Sex Male Female
4. Nama Ibu :
Name of Mother
5. No. KTP :
Reddent Card Number
6. No. Rekam Medis :
Medical Record Number
7. Panjang Badan :
Body Length

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya

This reference letter…

Tanggal :
Date

Penolong Persalinan
Childbirth Attendent

( WIDYASTUTI, DR, SP. OG, M.KES )

Perhatian :
Note
1. Surat kelahiran ini bukan merupakan Akte Kelahiran
This Reference Letter is not Certificate of Birth
2. Surat Kelahiran ini harus dilaporkan ke instansi Pemerintah sesuai dengan peraturan yang berlaku
This Reference Letter shall be reported to the government agency perhaps to the