SURAT PERNYATAAN PINDAH AGAMA

Saya yang membuat pernyataan di bawah ini :

Nama : .........................................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................................
Agama : .........................................................
Jenis Kelamin : .........................................................
Suku/Bangsa : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................
.........................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa, sejak Saya membuat dan menandatanganinya surat
Pernyataan ini atas keinginan diri sendiri menyatakan untuk berpindah
Kepercayaan/agama ( keyakinan ) Saya, dari kepercayaan/Agama terdahulu saya
“................................” Pindah Kepercayaan/Agama (Keyakinan) baru Saya, yakni
“.................................”.Maka dengan ini Saya telah resmi menjadi Pemeluk
Kepercayaan/Agama ( keyakinan ) Saya yang saat ini yaitu ...................................

Demikian Surat Pernyataan Pindah Agama ini Saya buat, dihadapan para Saksi
atas dasar keinginan diri sendiri tanpa ada unsur paksaan,tekanan dari pihak manapun juga
serta dalam keadaan sehat dan sadar takurang suatu apapun juga.

Menyetujui; Surabaya, ...................... 20....

Wali / Orangtua Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

...........................................
....................................