SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………

No. KTP : ………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa tidak

sedang menjabat sebagai pengurus RT, RW, anggota Lembaga Musyawarah Kelurahan (LMK)
dan anggota Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat (FKDM).

Apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, bersedia
menerima sanksi administratif dan sanksi lainya sesuai dengan peraturan perundang undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Jakarta, …………………………… 2018

Hormat Saya,

Materai 6.000,-

................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………

No. KTP : ………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa tidak akan
melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

Apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, bersedia
menerima sanksi administratif dan sanksi lainya sesuai dengan peraturan perundang undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Jakarta, …………………………… 2018

Hormat Saya,

Materai 6.000,-

................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………

No. KTP : ………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa saya

sanggup bekerja di luar jadwal pekerjaan dan tidak akan menuntut apapun atas pekerjaan diluar
jadwal pekerjaan sesuai perintah pimpinan.

Apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, bersedia
menerima sanksi administratif dan sanksi lainya sesuai dengan peraturan perundang undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Jakarta, …………………………… 2018

Hormat Saya,

Materai 6.000,-

................................