Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa, tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penyalahgunaan
dan/atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya seperti yang telah ditetapkan oleh Pemerintah
Republik Indonesia.
Apabila pernyataan ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata di
kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
siapa pun juga.
…………….,………………….. 2018
Yang Menyatakan
materai Rp.6000
……………………………..