Anda di halaman 1dari 1

Contoh surat pernyataan bebas nasrkoba

SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI PENYALAHGUNAAN

NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN ZAT-ZAT ADIKTIF LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………

Tempat / tgl lahir : ……………………………………………………

No. KTP (NIK) : ……………………………………………………

Nomor Registrasi : ……………………………………………………

Kualifikasi Pendidikan : ……………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………

Unit Kerja Penempatan : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa, tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penyalahgunaan
dan/atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya seperti yang telah ditetapkan oleh Pemerintah
Republik Indonesia.

Apabila pernyataan ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata di
kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
siapa pun juga.

…………….,………………….. 2018

Yang Menyatakan
materai Rp.6000
……………………………..

Anda mungkin juga menyukai