SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

KENDARAAN DINAS
MILIK PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..
NIP : ………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………….
adalah penanggungjawab kendaraan dinas untuk tahun 2018, dengan identitas :
Nomor BPKB : ………………………………….
Merk / Type : ………………………………….
Jenis / Model            : ………………………………….
Tahun Pembuatan : ………………………………….
Isi Silinder : ………………………………….
Warna : ………………………………….
Nomor Rangka : ………………………………….
Nomor Mesin : ………………………………….
No. Pol : ………………………………….
Nama Pemilik : ………………………………….
yang digunakan sebagai kendaraan dinas menunjang tugas dinas pada Dinas/Badan.........................
.............................................………………………...

Selanjutnya saya menyatakan :

a. Bertanggungjawab atas penggunaan kendaraan dengan seluruh resiko yang melekat atas
kendaraan dinas tersebut.
b. Akan menyimpan kendaraan dinas ditempat yang ditentukan.
c. Akan mengembalikan kendaraan setelah berakhirnya jangka waktu penggunaan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA (SKPD), PENANGGUNGJAWAB/PENGGUNA

KENDARAAN DINAS,
Materai
Rp.6000

………………………………… …………………………………
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
KENDARAAN DINAS OPERASIONAL
MILIK PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..
NIP : ………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………….
adalah penanggungjawab kendaraan dinas operasional untuk tahun 2018, dengan identitas :
Nomor BPKB : ………………………………….
Merk / Type : ………………………………….
Jenis / Model            : ………………………………….
Tahun Pembuatan : ………………………………….
Isi Silinder : ………………………………….
Warna : ………………………………….
Nomor Rangka : ………………………………….
Nomor Mesin : ………………………………….
No. Pol : ………………………………….
Nama Pemilik : ………………………………….
yang digunakan sebagai kendaraan dinas operasional menunjang tugas dinas pada Dinas/Badan/
UPTD/Balai ……………..…………… …………………………...

Selanjutnya saya menyatakan :

a. Bertanggungjawab atas penggunaan kendaraan dengan seluruh resiko yang melekat atas
kendaraan dinas tersebut.
b. Akan menyimpan kendaraan dinas operasional ditempat yang ditentukan.
c. Akan mengembalikan kendaraan setelah berakhirnya jangka waktu penggunaan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA (SKPD), PENANGGUNGJAWAB/PENGGUNA

KENDARAAN OPERASIONAL,
Materai
Rp.6000

………………………………… …………………………………