SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS PEMELIHARAAN DAN

PERAWATAN KENDARAAN DINAS

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
SKPD :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa barang milik daerah berupa kendaraan

dinas operasional milik Pemerintah Kota Padangsidimpuan yang terdaftar
pada inventaris Dinas/Badan/Kecamatan.............Kota Padangsidimpuan
dengan rincian Kendaraan Dinas sebagai berikut :

a. Jenis Barang : Roda 2/Roda 4

b. Merk/Type :
c. Nomor Polisi :
d. Nomor Rangka :
e. Nomor Mesin :
f. Tahun Pengadaan :
g. Nilai Perolehan :

Adalah benar, saya bertanggung jawab atas Kendaraan dimaksud dalam hal
pemeliharaan dan perawatan sebaik-baiknya, dan apabila terjadi kerusakan
baik di waktu dinas maupun di luar dinas, saya bertanggungj awab penuh
dengan seluruh resiko yang melekat atas kendaraan tersebut serta
apabila tidak dilaksanakan pertanggungjawaban atas kendaraan tersebut
maka bersedia diprosessesuaiketentuan yang berlaku.

Demikianpernyataaninisayabuat dengan sebenar-

benarnyauntukkelengkapan persyaratan pertanggungjawaban pemakaian
kendaraan dinas jabatan/operasional milik Pemerintah Kota
Padangsidimpuan agar dapat dipergunakanseperlunya.

Padangsidimpuan, ..................
Mengetahui Kepala Dinas Yang Memberi Pernyataan,
........................................
Selaku
Pengguna Barang Materai
10.000

......................................... .........................................
NIP. ................................. NIP. .................................
 SURAT PERNYATAANPENGGUNAAN/PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS
SESUAI TUGAS POKOK DAN FUNGSI

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
SKPD :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa barang milik daerah berupa kendaraan

dinas operasional milik Pemerintah Kota Padangsidimpuan yang terdaftar
pada inventaris Dinas/Badan/Kecamatan.............Kota Padangsidimpuan
dengan rincian Kendaraan Dinas sebagai berikut :

a. Jenis Barang : Roda 2/Roda 4

b. Merk/Type :
c. Nomor Polisi :
d. Nomor Rangka :
e. Nomor Mesin :
f. Tahun Pengadaan :
g. Nilai Perolehan :

Adalah benar, saya bertanggung jawab atas Kendaraan dimaksud dan saya
menggunakan kendaraan tersebut dalam rangka penunjang pelaksanaan
tugas, pokok dan fungsi pemerintahan selama menjabat
sebagai...............pada Dinas/Badan/Kecamatan Kota Padangsidimpuan
serta tidak akan saya pergunakan untuk keperluan lainnya selain untuk
urusan dinas.

Demikianpernyataaninisayabuat dengan sebenar-

benarnyauntukkelengkapan persyaratan pertanggungjawaban pemakaian
kendaraan dinas jabatan/operasional milik Pemerintah Kota
Padangsidimpuan agar dapat dipergunakanseperlunya.

Padangsidimpuan, ..................
Mengetahui Kepala Dinas Yang Memberi Pernyataan,
........................................
Selaku
Pengguna Barang Materai
10.000

......................................... .........................................
NIP. ................................. NIP. .................................
SURAT PERNYATAANPENGEMBALIAN ATAS PENGGUNAAN/PEMAKAIAN
KENDARAAN DINAS

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
SKPD :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan bahwa barang milik daerah berupa kendaraan

dinas operasional milik Pemerintah Kota Padangsidimpuan yang terdaftar
pada inventaris Dinas/Badan/Kecamatan.............Kota Padangsidimpuan
dengan rincian Kendaraan Dinas sebagai berikut :

a. Jenis Barang : Roda 2/Roda 4

b. Merk/Type :
c. Nomor Polisi :
d. Nomor Rangka :
e. Nomor Mesin :
f. Tahun Pengadaan :
g. Nilai Perolehan :

Adalah benar, saya bertanggung jawab atas Kendaraan Dinas Jabatan

dimaksud di atas dan apabila saya tidak menjabat lagi
sebagai.....................pada Dinas/Badan/Kecamatan............Kota
Padangsidimpuan, maka saya bersedia untuk
mengembalikan/menyerahkan kendaraan dinas tersebut dalam keadaan
baik dan lengkap kepada Pengguna Barang dituangkan dalam Berita
Acara Serah Terima (BAST) dan apabila tidak dilaksanakan
pertanggungjawaban atas kendaraan tersebut maka saya bersedia dituntut
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikianpernyataaninisayabuat dengan sebenar-

benarnyauntukkelengkapan persyaratan pertanggungjawaban pemakaian
kendaraan dinas jabatan/operasional milik Pemerintah Kota
Padangsidimpuan agar dapat dipergunakanseperlunya.

Padangsidimpuan, ..................
Mengetahui Kepala Dinas Yang Memberi Pernyataan,
........................................
Selaku
Pengguna Barang Materai
10.000

......................................... .........................................
NIP. ................................. NIP. .................................