PERMOHONAN PEMINJAMAN KENDARAAN OPERASIONAL

DI LUAR KEPERLUAN DINAS

Nama : ..........................................................................................
NIP : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Departemen : ..........................................................................................

Tanggal Penggunaan : .........................................s.d............................................

Kendaraan yang Digunakan : ..........................................................................................
Keperluan : ..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

Infaq : Rp 125.000 x ...............hari = Rp ................................

Pembayaran : a. Tunai b. Transfer

Surabaya, ..........................
Yang memberi ijin, Pemohon,

Dimas Pamungkas .....................................

Senior Manajer SDM dan Umum

Catatan :
1) Peminjam bertanggungjawab penuh terhadap kerusakan yang disengaja atau tidak
disengaja selama periode peminjaman
2) Apabila formulir ini tidak ditanda-tangani, peminjam atau pengemudinya tidak diijinkan
memakai kendaraan
3) Semua pelanggaran akan mendapatkan sanksi kepegawaian.