FORM IJIN TUKAR SHIFT / OFF

Pada hari ini ., Tanggal ... Bulan Tahun

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Jam Tugas : .........................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................
Lokasi : .........................................................................................................
Keperluan : .........................................................................................................
.........................................................................................................

Mohon ijin untuk tukar Shift / Off dengan petugas :

Nama : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Jam Tugas / Back Up : .........................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................

Bogor, 20
Yang menggantikan Yang digantikan

(..) (..)

Mengetahui, Menyetujui,

(..) (...........................)
 REKAM MEDIS RAWAT INAP RM
Nama :
LEMBAR CATATAN No RM :
EDUKASI TERINTEGRASI Tgl lahir/Umur :
Alamat :
PASIEN RAWAT INAP
Ruang :
Kelas :
DPJP :
PARAF/NA PARAF/NA
N SUMBER EDUKASI Tgl RESPON/EVALUASI MAEDUKA MA
o TOR PASIEN/KE
LUARGA
1 Dokter **)
a. Penjelasan penyakit, Tidak merespon sama
penyebab, tanda dan sekali
gejala, prognosa Tidak paham
b. Hasil pemeriksaan Paham hal yang
c. Tindakan medis diajarkan tapi tidak
d. Perkiraan hari rawat bisa menjelaskan
e. Penjelasan komplikasi sendiri
yang mungkin terjadi Dapat menjelaskan
f. ... apa yang diajarkan (...)
Ttd & Nama
tanpa di bantu jelas
Mampu
mendemonstrasikan
2 Perawat/Bidan
a. Pendidikan kesehatan Tidak merespon sama
tentang : sekali
- Cuci tangan, resiko ja Tidak paham
jatuh, orientasi pasien Paham hal yang
baru, administrasi diajarkan tapi tidak
- Penanganan dan pera bisa menjelaskan
watan di rumah sakit sendiri
- Penanganan dan pera Dapat menjelaskan
watan di rumah apa yang diajarkan
- Alat-alat yang perlu tanpa di bantu
disiapkan di rumah Mampu
- Sumber-sumber pela- mendemonstrasikan
yanan kesehatan di
komunitas
b. Hak dan kewajiban
pasien
c. Penanganna dan cara (...)
perawatan di rumah Ttd & Nama
d. Perawatan luka jelas
e. Pencegahan dan
pengendalian infeksi
f. .

3 Farmasi
a. Nama obat & Tidak merespon sama
kegunaannya sekali
b. Aturan pemakaian & Tidak paham
dosis obat Paham hal yang
c. Jumlah obat yang diajarkan tapi tidak
diberikan bisa menjelaskan
d. Cara penyimpanan sendiri
obat Dapat menjelaskan
e. Efek samping obat apa yang diajarkan
(...)
 f. ... tanpa di bantu Ttd & Nama
jelas
Mampu
mendemonstrasikan
4 Nutrisi
a. Diet selama perawatan Tidak merespon sama
b. Status gizi sekali
c. Pelayanan makan Tidak paham
d. ... Paham hal yang
diajarkan tapi tidak
bisa menjelaskan
sendiri
Dapat menjelaskan
(...)
apa yang diajarkan Ttd & Nama
tanpa di bantu jelas
Mampu
mendemonstrasikan
5 Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi Tidak merespon sama
b. .. sekali
Tidak paham
Paham hal yang
diajarkan tapi tidak
bisa menjelaskan
sendiri
Dapat menjelaskan
(...)
apa yang diajarkan Ttd & Nama
tanpa di bantu jelas
Mampu
mendemonstrasikan