MR03b/RI/Revisi00/2019

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN BUTON TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Gersamata No.…. Telp/Fax….. Kode Pos 93763
Email : rsud.butontengah@gmail.com
LABUNGKARI

No. RM :
CATATAN EDUKASI DAN PERENCANAAN EDUKASI TERINTEGRASI Nama :
Tgl Lahir :
No. Penjelasan Tanggal Metode/ Keterangan dan evaluasi respon Paraf/ Paraf/
durasi nama nama
edukator pasien/
keluarga
1 Dokter Spesialis/ Dokter Umum  Tidak respon sama sekali
a. Penjelasan penyakit,  Tidak paham
penyebab, tanda &gejala  Paham dengan hal yang di
prognosa ajarkan tapi tidak bisa
b. Hasil pemeriksaan menjelaskan sendiri
c. Tindakn medis  Dapat menjelaskan hal apa
d. Perkiraan lama rawat diajarkan tanpa dibantu
e. Penjelasan komplikasi yang  Mampu
mungkin terjadi mendemonstrasikan :...............
f. ................................. .........................
2 Nutrisi  Tidak dapat respon sama
a. Diet dan nutrisi sekali
b. Penyuluhan nutrisi  Tidak paham
c. ......................................  Dapat menjelaskan apa yang
diajarkan ttng nutrisi dan
kebutuhan diet
 Mampu
mendemonstrasikan :...............
.................
3 Manajemen Nyeri  Tidak respon sama sekali
a. Farmakologi  Tidak paham
b. Non Farmakologi  Dapat menjelaskan apa yang
c. ......................................... diajarkan ttng menejemen
d. ......................................... nyeri
 Mampu
mendemonstrasikan :...............
........................
4 Rohaniawan Care  Mampu menjelaskan
a. Bimbingan rohani bimbingan yang diberikan
b. Konseling rohani
c. ......................................

5 Farmasi  Tidak ada respon sama sekali

a. Nama obat dan  Tidak paham
kegunaannya  Paham hal yang diberikan tapi
b. Aturan pemakaian dan dosis tidak dapat menjelaskan
obat sendiri
c. Jumlah obat yang diberikan  Dapat menjelaskan apa yang
d. Cara menyimpan obat di ajarkan tapi dibantu
e. Efek samping obat  Dapat menjelaskan apa yang
f. Kontraindikasi obat diajarkan tanpa dibantu
g. .......................................  Mampu mendemonstrasikan:
...........................................
6 Perawat/ Bidan  Tidak respon sama sekali
a. Pendidikan kesehatan  Tidak paham
tentang  Paham hal yang yang
 - diajarkan tapi tidak bisa
- menjelaskan sendiri
b. Penenganan dan cara  Dapat menjalankan apa yang
perawatan dirumah di ajarkan tanpa dibantu
c. Perawatan luka  Mampu mendemonstrasikan:
d. Alat-alat yang perlu ..........................................
disiapkan dirumah

e. Keamanan penggunaan alat-

alat kesehatan
f. Keamanan lingkungan
perawatan dirumah
g. Lain-lain
h. ......................................
i. ......................................
7 Rehabilitasi medis  Tidak respon sama sekali
a. FT (Fisioterapi)  Tidak paham
b. .............................  Paham hal yang yang
diajarkan tapi tidak bisa
menjelaskan sendiri
 Dapat menjalankan apa yang
di ajarkan tanpa dibantu
 Mampu mendemonstrasikan:
................................
Identifikasi dan beri tanda () pada keterangan evaluasi respon

Kode :  diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Cerama (C)  sSimulasi (S)  Observasi (O)  Praktek Langsung (PL)

EDUKASI LANJUTAN

SIAPA YANG DI EDUKASI METODE RESPON

1. Tidak respon sama sekali (tidak
Pasien Diskusi
antusias dan keinginan belajar)
2. Tidak paham (ingin belajar tapi
Ayah/ Ibu Demonstrasi
kesulitan mengerti)
3. Paham hal yang diajarkan tapi tidak
Suami/ Istri Leaflet
bisa menjelaskan sendiri
4. Dapat menjelaskan apa yang telah
Anak Audio visual
diajarkan tapi harus dibntu educator
Lain- lain (*) tulis hubungan dengan 5. Dapat menjelaskan apa yang telah
pasien diajarkan tanpa dibantu
CATATAN EDUKASI

Siapa yang
Edukasi yang Metode Nama Paraf Bidang
No. diedukasi/ Tempat Respon
diberikan Edukasi edukator edukator disiplin
paraf
 MR03b/RI/Revisi00/2019

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN BUTON TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Gersamata No.…. Telp/Fax….. Kode Pos 93763
Email : rsud.butontengah@gmail.com
LABUNGKARI

CATATAN EDUKASI PASIEN / KELUARGA

KEMAMPUAN DAN KEMAUAN EDUKASI

Nama Panggilan : Kesulitan komunikasi

( ) Tidak Ada
( ) Ada, Jelaskan :
Agama :
Bahasa yang dipakai :
( ) Indonesia ( ) Mandarin
( ) Lainnya :
Nilai yang dianut :
Penterjemah :
( ) Perlu ( ) Tidak Perlu
( ) Lainnya :
Pendidikan :

Identifikasi dan berikan tanda (v) pada hambatan yang dapat memnpengaruhi proses dan hasil edukasi

( ) tidak ada hambatan edukasi

( ) gangguan penglihatan ( ) gangguan pendengaran ( ) gangguan emosional
( ) gangguan proses pikir ( ) hambatan bahasa ( ) kemampuan membaca
( ) motivasi belajar ( ) batasan jasmani dan kognitif
( ) hambatan lainnya :

Kesediaan pasien /keluarga * untuk menerima informasi yang di berikan : Ya Tidak

(*) coret yang tidak perlu

KEBETUHAN EDUKASI
 identifikasi dan berikan tanda (v) pada kebutuhan edukasi yang dibutuhkan pasien dan keluarga
 pada keadaan dimana pasien memerlukan edukasi suatu bidang yang khusus, dokter penanggung jawab
pasien akan menentukan kebutuhan dan program edukasi yang sesuai
PROGRAM EDUKASI BIDANG DISIPLIN
( ) Kondisi medis dan diagnosa Medis
( ) rencana perawatan dan pengobatan Medis
( ) perawatan luka Keperawatan
( ) Perawatan lanjutan setelah pasien pulang Keperawatan
( ) Penggunaan alat medis Keperawatan
( ) Manajemen nyeri Keperawatan
( ) diet / nutrisi Dokter gizi / ahli gizi
( ) penggunaan obat secara aman dan efektif farmasi
( ) penggunaan obat dan makanan farmasi
( ) Teknik rehabilitasi Rehabilitasi medis
( ) pengisian informed consent keperawatan
( ) tehnik suci tangan keperawatan
( ) edukasi lainnya :.............................
( ) edukasi lainnya :.............................
( ) edukasi lainnya :.............................

Siapa yang diedukasi Metode edukasiRespon

Pasien Diskusi 1
Tidak respon sama sekai ( tidak ada antusiasme dan keinginan
belajar
Ayah / ibu peragaan 2 Tidak paham ( ingin belajar tapi sulit mengerti)
Suami / Istri Selebran 3 Paham hal yang dianjarkan, tapi tidak bisa menjelaskan sendiri
Anak Audio visual 4 Dapat menjelaskan apa yang dianjarkan,tapi harus diantu educator
Lain-lain (*) tulis hubungan dengan pasien 5 Dapat menjelaskan apa yang telah di anjarkan tanpa di bantu
CATATAN EDUKASI
Tgl Edukasi yang di Siapa yang Metode Respon/ Nama Paraf Bidang
berikan diedukasi/ Tempat edukasi verifikasi edukator Edukator Disiplin
paraf