PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ........
Kp. ........ Ds. ........ Kec. ............. – Garut ...........
Tlp. (.......0) website : www.puskesmas.........com,
e-mail : puskesmas........@gmail.com

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

R.Rawat/ Poli klinik :………………………………. No Register :……………………………….

Materi Edukasi Tgl Metode Evaluasi Paraf / nama Paraf/nama
Edukator Pasien/Keluarga
Dokter spesialis/dokter □ sudah
Umum □ mengerti
a. Penjelasan penyakit, Edukasi ulang
penyebab, tanda & gejala
Prognosa
b. Hasil Pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi
yang mungkin terjadi
Nutrisi □ sudah
a. Diet dan Nutrisi □ mengerti
b. Penyuluhan Nutrisi Edukasi ulang
Manajemen nyeri □ sudah
a. Farmakologi □ mengerti
b. Non Farmakologi Edukasi ulang
Farmasi □ sudah
a. Nama obat dan kegunaan □ mengerti
b. Aturan pemakaian dan Edukasi ulang
dosis obat
c. Jumlah yang di berikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
Perawat/Bidan □ sudah
a. Pendidikan kesehatan □ mengerti
tentang Edukasi ulang
………………………………
………………………………
b. Penangana dan cara
perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu di
siapkan di rumah
e. Keamanan penggunaan
alat-alat kesehatan
f. Keamanan lingkungan
bermain
g. Keamanan lingkungan