FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN

KELUARGA TERINTEGRASI

No Register :

Nama :
Poliklinik :
Tanggal lahir : L/P
MATERI EDUKASI TANG METO EVALU PARAF/ PARAF/NAMA
GAL DE ASI NAMA PASIEN/KELU
EDUKAT ARGA
OR
Dokter Umum/ Dokter
Gigi Sudah
a. Penjelasan menger
penyakit, ti
penyebab,
tanda dan
gejala, Edukasi
prognosa Ulang
b. Hasil
pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari
rawat
e. Penjelasan
komplikasi yang
mungkin terjadi
f. ..........................
..........
Perawat/ Bidan
a. Pendidikan Sudah
kesehatan menger
tentang : ti
..........................
............
.......................... Edukasi
............ Ulang
b. Penanganan &
cara perawatan
di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang
perlu disiapkan
 di rumah
e. Keamanan
penggunaan
alat-alat
kesehatan
f. Keamanan
lingkungan
bermain
g. Keamanan
lingkungan
perawatan
dirumah
h. Lain-lain
..........................
..............

Farmasi
a. Nama obat dan Sudah
kegunaan menger
b. Aturan ti
pemakaian dan
dosis obat
c. Jumlah yang Edukasi
diberikan Ulang
d. Cara
penyimpanan
obat
e. Efek samping
obat
f. Kontraindikasi
obat
g. ..........................
...........
Nutrisi
a. Diet dan nutrisi Sudah
b. Penyuluhan menger
nutrisi ti
c. ..........................
..........
Edukasi
Ulang