PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANARAJA
JL. Raya Talaga Bodas KM.1 Desa Wanamekar Kecamatan Wanaraja Kabupaten Garut
Kode Pos 44180 Website : pkm-wanaraja.garutkab.go.id E-mail : puskesmas30@gmail.com
Telp.0262-444118

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

R.Rawat/ Poli klinik : No Register :……………………………….

……………………………….
Materi Edukasi Tgl Metode Evaluasi Paraf / nama Paraf/nama
Edukator Pasien/Keluarga
Dokter □ Sudah mengerti
a. Penjelasan penyakit, □ Edukasi ulang
penyebab, tanda & gejala
Prognosa
b. Hasil Pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi
yang mungkin terjadi
Nutrisi □ Sudah mengerti
a. Diet dan Nutrisi □ Edukasi ulang
b. Penyuluhan Nutrisi
Manajemen nyeri □ Sudah mengerti
a. Farmakologi □ Edukasi ulang
b. Non Farmakologi
Perawat/Bidan □ Sudah mengerti
a. Pendidikan kesehatan □ Edukasi ulang
tentang
………………………………
………………………………
b. Penangana dan cara
perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu di
siapkan di rumah
e. Keamanan penggunaan
alat-alat kesehatan
f. Keamanan lingkungan
bermain
g. Keamanan lingkungan