FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

PASIEN TERINTEGRASI
UPTD PUSKESMAS MANIIS
JL.Raya Palumbon No 5 Desa Citamiang Kecamatan Maniis Kabupaten Purwakarta
Puskesmas_maniis16@yahoo.co.id, Kode Pos 41166

Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Paraf/Nama Edukator Paraf/Nama Pasien/Keluarga

Dokter
a. Penjelasan penyakit,penyebab,tanda
& gajala,prognosa  Sudah Mengerti
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis  Edukasi Ulang
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadi
f. …………………………………………
Nutrisionis
a. Diet dan nutrisi  Sudah Mengerti
b. Edukasi nutrisi
c. …………………………………………….  Edukasi Ulang

Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan
b. Aturan pemakaian dan dosis obat  Sudah Mengerti
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat  Edukasi Ulang
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. ……………………………………….
Perawat/Bidan  Sudah Mengerti
a. Pendidikan Kesehatan tentang:
- ………………………………….  Edukasi Ulang
- ………………………………….
b. Penanganan & cara perawatan
 dirumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan
dirumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
Kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan
dirumah
h. Lain-lain……………………………………
KODE :∎ Diskusi ( D ) ∎ Demonstrasi ( Demo ) ∎ Ceramah ( C ) ∎ Simulasi ( S ) ∎ Observasi ( O ) ∎ Praktek Langsung ( PL)