FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Paraf / Paraf /

Nama nama
Edukator Pasien/
Keluarga
Dokter Spesialis/ dokter umum o Sudah
a. Penjelasan penyakit, Mengerti
penyebab, tanda & gejala,
prognosa o Edukasi
b. Hasil pemeriksaan Ulang
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
f. ...............................................
..........
Nutrisi o Sudah
a. Diet dan nutrisi Mengerti
b. b. Penyuluhan nutrisi
c. . ..................................... o Edukasi
Ulang
Manajemen Nyeri o Sudah
a. Farmakologi Mengerti
b. Non farmakologi
o Edukasi
Ulang
Farmasi o Sudah
a. Nama obat dan kegunaan Mengerti
b. Aturan pemakaian dan dosis
obat o Edukasi
c. Jumlah yang diberikan Ulang
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g.................................................
.........
Perawat/ Bidan o Sudah
a. Pendidikan kesehatan Mengerti
tentang:
- ............................................... o Edukasi
- ............................................... Ulang
Penangan & cara perawatan
di rumah Perawatan luka
b. Alat-alat yang perlu disiapkan
di rumah
c. Keamanan penggunaan alat-
alat kesehatan
d. Keamanan lingkungan
bermain
e. Keamanan lingkungan
perawatan dirumah
h. Lain-
lain .............................................
......