PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEREH
Jln. Protokol Lereh,Kampung Lapua,Distrik Kaureh

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI

Ruangan/ Poliklinik :

Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Paraf/ Paraf/ Nama

Nama Pasien/
Edukator Keluarga
Dokter Umum :
a. Penjelasan Penyakit, o Sudah
Penyebab, tanda dan Mengerti
Gejala o Edukasi
b. Hasil Pemeriksaan Ulang
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hasil rawat
e. Penjelasan
Komplikasi yang
mungkin terjadi
f.
Nutrisi : o Sudah
a. Diet dan Nutrisi Mengerti
b. Penyuluhan Nutrisi o Edukasi
Ulang
Manajemen Nyeri :
a. Farmakologi o Sudah
b. Non Farmakologi Mengerti
o Edukasi
Ulang
Farmasi :
a. Nama obat dan o Sudah
Kegunaan Mengerti
b. Aturan Pemakaian o Edukasi
Obat Ulang
c. Jumlah Yang
diberikan
d. Cara Penyimpanan
obat
e. Efek samping Obat
f. Kontraindikasi Obat
Perawat/ Bidan :
a. Pendidikan Kesehatan o Sudah
Tentang Mengerti
b. Penanganan dan Cara o Edukasi
Perawatan di rumah. Ulang
c. Perawatan luka
d. Alat – alat yang perlu
disiapkan di rumah
e. Keamanan
penggunaan alat – alat
kesehatan
f. Keamanan
Lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan