FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN Dok.

09/RM-Umum
No.Rekam Medis :
TERINTREGRASI Nama :
Tgl Lahir/ Umur : L/
 
Ruang Rawat/ Poliklinik : ................................................
Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Dokter Spesialis/ dokter umum

a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & Sudah Mengerti

gejala, prognosa b.  Hasil pemeriksaan Edukasi Ulang
c. Tindakan medis
d.  Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi
f. .........................................................

Nutrisi Sudah Mengerti Edukasi Ulang

a. Diet dan nutrisi
b. Penyuluhan nutrisi
c. ........................................................

Manajemen Nyeri Sudah Mengerti Edukasi Ulang

a. Farmakologi
b.  Non farmakologi

Farmasi Sudah Mengerti Edukasi Ulang

a. Nama obat dan kegunaan
b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. .........................................................

Perawat/ Bidan Sudah Mengerti

a. Pendidikan kesehatan tentang: Edukasi Ulang
...............................................
...............................................
b. Penangan & cara perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan dirumah
h. Lain-lain
........................................................
 Rehabilitasi Medik Sudah Mengerti
a. Doketer Sp. KFR Edukasi Ulang
b. FT (Fisioterapi)
c. OT (Okupasi terapi)
d.  TW (Terapi wicara)
e. OP (Ortotik Prostetik)
f. Psikolog
g. PSM (Pekerja Sosial Medik)

Kode :  Diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)  Observasi (O)  Praktek Langsung (PL)
Dok.09/R
k.09/RM-Umum
Rekam Medis :
a :
Lahir/ Umur : L/P

Paraf/ Nama Paraf/

Edukator Nama
Pasien/
Keluarga
Mengerti
Ulang

Mengerti Edukasi Ulang

engerti Edukasi Ulang

Mengerti Edukasi Ulang

Mengerti
Ulang
Mengerti
i Ulang

angsung (PL)
Dok.09/RM-Umum
 Tanda tangan dan
Tgl/ Jam Materi Edukasi
Nama Jelas

Pasien/ Edukator Sudah

Keluarga Mengerti
No.Rekam Medis :
 Evaluasi

Sudah Edukasi
Mengerti
No.Rekam Medis :
ulang