FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN

TERITEGRASI RSIA PERMATA HATI

NO. Rekam Medis :
Nama :
RSIA PERMATA HATI
Tanggal Lahir :
Jl. Tamalanrea Raya Blok
10M No. 9-10 MAKASSAR
Ruang Rawat/Poliklinik : …………………………………………………………………………………….
PARAF
PARAF/
NAMA
MATERI EDUKASI TANGGAL METODE EVALUASI NAMA
PASIEN
EDUKATOR
KELUARG
Dokter spesialis/dokter umum
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda &  Sudah mengerti
gejala, prognosa  Edukasi ulang
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Pekiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadi
NUTRISI
a. Diet dan nutrisi  Sudah Mengerti
b. Penyuluhan Nutrisi  Edukasi Ulang
c. …………………………………………………
Manajemen nyeri
a. Farmakologi  Sudah Mengerti
b. Non Farmakologi  Edukasi Ulang

Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan  Sudah Mengerti
b. Aturan pemakaian dan dosis obat  Edukasi Ulang
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. ………………………………………………
Perawat/bidan
a. Pendidikan kesehatan tentang :  Sudah Mengerti
…………………………………………….  Edukasi Ulang
…………………………………………….
b. Penanganan dan cara perwatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan menggunakan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan dirumah
h. Lain-lain
……………………………………………..
Rehabilitasi medic
a. Dokter Sp.KFR  Sudah Mengerti
b. FT (Fisioterapi)  Edukasi Ulang
c. OT (Okupasi terapi)
d. TW (Terapi wicara)
e. OP (Ortotik Prostetik)
f. Psikolog
g. PSM (Pekerja Sosial Medik)

Kode :  Diskusi (D)  Demostran (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)  Observasi (O) Praktek langsung (PL)
 Nama :
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI No. RM :
PASIEN/KELUARGA Tgl. Lahir : L/P
Ruangan/Poloklinik :
HAMBATAN BELAJAR
1.  Tidak Ada 2.  Pandangan Terbatas 3.  Hambatan Belajar :  Tidak  Ya : ........................
4.  Kodnisi Terbatas 5.  pendengaran terbatas 6.  Hambatan Emosi 7.  Keterbatasan Fisik
8.  Pertibangan Budaya dalam perawatan :  Tidak  Ya : ………………………. 9.  Tidak bisa membaca

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI : Tanggal dan Tanda Tangan

 Verbal  Tertulis  Demonstrasi  Lain-lain

PENERIMA EDUKASI METODE EVALUASI PEMBELAJARAN

1. Pasien PEMBELAJARAN 1. Pemahaman Secara verbal
2. Pasangan (Istri/Suami) 1. Diskusi 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 2. Tertulis/Makalah 3. Butuh Penguatan
4. Saudara Kandung 3. DEmonstrasi
5. Lain-lain : 4. Video
5. Lain-lain :
Evaluasi pembelajaran
Metode pembelajaran

Tanda
Pemberian Edukasi
Hambatan Belajar

Tanda/ Tangan/
Tgl/jam TOPIK EDUKASI Tangan/Nama Nama KETERANGAN/CATATAN
Educator Penerima
Edukasi

Penjelasan Tentang
Kondisi Medis Dan
Diagnose Pasti

Rencana Pelayanan
Dan Pengobatannya

Proses Untuk
Mendapatkan
Persetujuan
Hak Pasien dan
keluarga untuk
berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan
Tgl/Jam Materi Edukasi Tanda Tangan Dan Evaluasi
Nama Jelas
Pasien/Keluarga Edukator Sudah mengerti Edukasi ulang

No. Rekam Medik :