RUMAH SAKIT CIREMAI RM.

/EDU/2015

Nama :
RS.TK. PENGKAJIAN KEBUTUHAN
III INFORMASI & EDUKASI Umur : L/P
DR.R.SOEHARSON0 PASIEN DAN KELUARGA
BANJARMASIN No. RM :
Pengkajian Awal dilakukan Tgl :______________________________________________________
Nama :______________________ Umur :_____ Agama :_____________________
Alamat:__________________________________________________
Tingkat Pendidikan : TK SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain-lain
Hubungan dengan pasien :____________________ Alasan : Penurunan kesadaran Lain-lain : .
Bicara Normal
Serangan awal gangguan bicara, kapan: ______________________________
Bahasa Sehari-hari Indonesia , aktif/ pasif Daerah, jelaskan _____________________________
Inggris, aktif/ pasif Lain lain, jelaskan _________________________
Perlu Penterjemah Ya Tidak, Bahasa ________________

Bahasa Isyarat Ya Tidak

Hambatan Belajar Tidak ditemukan hambatan belajar Cemas Pendengaran

Emosi Kognitif Hilang memori
Kesulitan bicara Motivasi buruk Bahasa
Tidak ada partisipasi dari caregiver Masalah penglihatan
Secara fisiologi tidak mampu belajar Hambatan fisik : .
Cara Belajar Yang Menulis Audio Visual / gambar Diskusi Membaca
Disukai Mendengar Demonstrasi Lain-lain:
Kesediaan Pasien / Keluarga menerima Ya Tidak
Edukasi
Rencana Kebutuhan Edukasi

Medis: Pengobatan:
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda dan gejala, prognosa a. Nama Obat dan kegunaannya
b. Hasil pemeriksaan b. Aturan pemakaian dan dosis obat
c. Tindakan medis c. Jumlah obat yang diberikan
d. Perkiraan hari rawat d. Cara penyimpanan obat
e. Penjelesan komplikasi yang mungkin terjadi e. Efek samping obat
f. ................................................................................ f. Kontraindikasi obat
Manajemen Nyeri : g. ................................................................
a. Farmakologi Rehabilitasi Medis :
b. Non-farmakologi a. Dokter Sp. KFR
c. ................................................................................ b. FT (Fisioterapi)
Keperawatan : c. OT (okupasi terapi)
a. Informasi tentang : d. TW (Terapi Wicara)
- Hak dan Kewajiban e. OP (Ortotik Prostetik)
- Tata tertib berkunjung f. Psikolog
b. Perawatan luka g. PSM (Pekerja Sosial Medik)
c. Penggunaan alat-alat medis secara efektif dan aman Diet dan Nutrisi :
d. Keamanan lingkungan bermain a. Diet dan nutrisi
e. Penanganan & cara perawatan lanjutan di rumah b. ..................................................................
f. Keamanan lingkungan perawatan di rumah c. ..................................................................
g. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah Rohaniawan Care :
h. Cuci Tangan a. Bimbingan Rohani
i. Lain lain :............................................................... b. Konseling Rohani

Tgl Nama yang Mengkaji Profesi Tanda Tangan Rencana Metode dan Nama & Tanda Tangan
yang Mengkaji Waktu Edukasi Pasien/ Keluarga

Metode Edukasi Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Simulasi (S) Observasi (O) Praktek langsung (PL)
Waktu Edukasi : 10 sampai dengan 30 menit
RS

PETUNTUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIS

PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI & EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
NO FORM : RM. /EDU/2015
TK.III Dr.R.SOEHARSONO
BANJARMASIN

NO URAIAN CARA PENULISAN DIISI KETERANGAN

OLEH
1 Identitas Pasien Diisi dengan lengkap identitas pasien atau ditempel dengan Perawat Pengkajian
label identitas Ruangan dilakukan oleh
dan Perawat/Bidan di
2 Pengkajian dilakukan tgl Ditulis tanggal dilakukan pengkajian Poliklinik
ruangan rawat
inap dan
Nama Ditulis nama pasien atau keluarga yang dilakukan pengkajian
poliklinik kepada
Umur Ditulis Umur pasien atau keluarga yang dilakukan pengkajian pasien dan
keluarga pada
Agama Ditulis Agama pasien atau keluarga yang dilakukan pasien rawat inap
pengkajian dan rawat jalan
yang akan
Alamat Ditulis Alamat pasien dan keluarga yang dilakukan pengkajian diberikan
Tingkat Pendidikan Beri Tanda rumput ( ) pada kotak tingkat pendidikan pasien
informasi &
atau keluarga yang dilakukan pengakajian
Hubungan dengan pasien Ditulis hubungan keluarga yang dilakukan pengkajian dengan edukasi.
pasien

Alasan - Ditulis alasan mengapa yang dilakukan pengkajian adalah

keluraga pasien
- Beri Tanda rumput ( ) pada kotak bila pasien tidak sadar
atau tuliskan bila ada alasan lain

3 Bicara - Beri Tanda rumput ( ) pada kotak bila tidak ada gangguan
bicara pada pasien atau keliarga yang dikaji
- Beri Tanda rumput ( ) pada kotak bila terjadi serangan
awal gangguan bicara dan ditulis kapan mulai terjadi

4 Bahasa Sehari-hari
- Beri Tanda rumput ( ) pada kotak bahasa sehari-hari yang
digunakan oleh pasien atau keluarga yang dikaji
- Beri Tanda rumput ( ) pada kotak bahasa daerah jika
menggunakan bahasa daerah dan tuliskan bahasa daerah mana
yang digunakan
- Beri Tanda rumput ( ) pada kotak lain-lain dan tulis bila
ada bahasa lain yang digunakan oleh pasien atau keluarga
yang dikaji

5 Perlu Penterjemah - Beri Tanda rumput ( ) apakah pasien atau keluarga

memerlukan penerjemah bahasa
-Bila ya, Tuliskan bahasa apa yang memerlukan penerjemah

6 Bahasa Isyarat Beri Tanda rumput ( ) apakah pasien atau keluarga

7 Hambatan Belajar
memerlukan penerjemah bahasa isyarat atau tidak
- Beri Tanda rumput ( ) pada kotak pilihan sesuai hasil
pengkajian
- Ditulis bila ada hambatan fisik pada pasienatau keluarga
yang dikaji

8 Cara Belajar Yang - Beri Tanda rumput ( ) pada kotak pilihan cara belajar yang
Disukai disukai oleh pasien atau keluarga yang dikaji
- Ditulis bila ada cara belajar yang lain yang disukai oleh
pasien atau keluarga
9 Kesediaan Pasien / Beri Tanda rumput ( ) pada kotak tentang kesanggupan
Keluarga menerima pasien atau keluarga dalam menerima edukasi
Edukasi

Rencana Kebutuhan Informasi & Edukasi

1 Medis Lingkari Kebutuhan dan rencana edukasi medis yang Dokter Spesialis, DPJP, Menentukan
akan diberikan kepada pasien dan keluarganya Dokter Umum Kebutuhan
2 Manajemen Nyeri Lingkari kebutuhan dan rencana edukasi Menejemen Dokter Spesialis, DPJP, Informasi &
nyeri yang akan diberikan kepada pasien dan Dokter Umum edukasi
keluarganya
dilakukan oleh
3 Keperawatan Lingkari kebutuhan dan rencana edukasi keperawatan Perawat, Bidan
yang akan diberikan kepada pasien dan keluarganya semua profesi
4 Pengobatan Lingkari kebutuhan dan rencana edukasi pengobatan Dokter Spesialis, DPJP, yang
yang akan diberikan kepada pasien dan keluarganya Dokter Umum, Farmasi memberikan
5 Rehabilitasi Medis Lingkari kebutuhan dan rencana edukasi rehabilitasi Dokter Spesialis, informasi dan
medis yang akan diberikan kepada pasien dan Psikolog, edukasi
keluarganya kepada pasien
6 Rohaniawan Care Lingkari kebutuhan dan rencana edukasi rohaniawan Rohaniawan dan keluarga
yang akan diberikan kepada pasien dan keluarganya
pada pasien
7 Diet dan nutrisi Lingkari kebutuhan dan rencana edukasi diet dan Dokter Spesialis, Ahli
nutrisi yang akan diberikan kepada pasien dan Gizi rawat inap dan
keluarganya rawat jalan
8 Tanggal Ditulis tanggal dilakukan pengkajian Semua profesi yang
melakukan pengkajian
9 Nama yang mengkaji Ditulis nama yang melakukan pengkajian Semua profesi yang
melakukan pengkajian
10 Profesi yang mengkaji Ditulis profesi yang melakukan pengkajian Semua profesi yang
melakukan pengkajian
11 Tandatangan yang Diberikan tanda tangan yang melakukan pengkajian Semua profesi yang
mengkaji melakukan pengkajian
12 Rencana Metode dan Ditulismetode yang akan digunakan dalam Semua profesi yang
waktu Edukasi memberikan informasi & edukasi melakukan pengkajian
Ditulis waktu yang dibutuhkan dalam memberikan
informasi dan edukasi
13 Nama dan tandatangan Diberikan tanda tangan dan ditulis nama pasien atau Pasien atau keluarga
pasien / keluraga keluarga yang dikaji yang dikaji