Tanggal/jam

Diagnosis Diagnostik/Preventif/Kuratif/ Diagnostik/Preventif/Kuratif/ Diagnostik/Preventif/Kuratif/

kerja Rehabilitatif/Paliatif Rehabilitatif/Paliatif Rehabilitatif/Paliatif

Masalah/
kebutuhan
Kewaspadaan Standard/Kontak/ Standard/Kontak/ Standard/Kontak/
Airbone/Droplet Airbone/Droplet Airbone/Droplet
Tim Dokter DPJP Tim DPJP Tim DPJP Tim

Pemeriksaan Laboratorium : Laboratorium : Laboratorium :

Radiologi : Radiologi : Radiologi :

Prosedur /
Tindakan
Nutrisi Diet : Diet : Diet :

Pembatasan cairan : Pembatasan cairan : Pembatasan cairan :

Aktivitas Mandiri/parsial/total Mandiri/parsial/total Mandiri/parsial/total

Pengobatan

Farmasi

Keperawatan ∘Observasi Asuhan ∘Observasi Asuhan ∘Observasi Asuhan

∘ Keperawatan ∘ Keperawatan ∘ Keperawatan
∘Prosedur Keperawatan ∘Prosedur Keperawatan ∘Prosedur Keperawatan
∘Pendidikan Kesehatan ∘Pendidikan Kesehatan ∘Pendidikan Kesehatan
∘Kolaborasi dengan Medis ∘Kolaborasi dengan Medis ∘Kolaborasi dengan Medis
Tindakan
rehabilitasi
medik
Konsultasi

Sasaran
Nama dan
paraf DPJP
PLAN OF CARE