PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KERSAMENAK
Jl. Cikamiri Ds. Kersamenak Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
e-mail : puskesmaskersamenak@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

NOMOR : 029/SK/C/PKM-KSM/II/2019

TENTANG
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI
DI UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK,

Menimbang : a. bahwa standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan

penamaan memfasilitasi pembandingan data dan
informasi di dalam maupun di luar Puskesmas
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman
penggunaan kode diagnosa dan kode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan
analisis data;
b. bahwa singkatan dan simbol juga distandarisasi dan
termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”.
Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal
dan nasional yang berlaku;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b tersebut
maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Kersamenak tentang Standarisasi Kode
Klasifikasi Diagnosis Dan Terminologi.

Mengingat : 1. Undang Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2016 Tentang Akreditasi puskesmas,
klinik pertama, tempat praktek mandiri dokter dan
tempat praktek mandiri dokter gigi;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

KERSAMENAK TENTANG STANDARISASI KODE
KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

KESATU : Standar Kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang

digunakan seperti yang ada pada lampiran surat
keputusan ini.

KEDUA : Pembakuan singkatan singkatan yang digunakan dalam

pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
seperti yang ada pada lampiran surat keputusan ini

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Garut
Pada tanggal : 14 Februari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

AI SURYATI
 LAMPIRAN (1)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 029/SK/C/PKM-KSM/II/2019

TANGGAL : 14 Februari 2019

TENTANG :

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI

DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI DI UPT
PUSKESMAS KERSAMENAK

UPT Unit Pelaksana Teknis

BP Balai Pengobatan

dr Dokter

RM Rekam Medis

BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

PBI Penerima Bantuan Iuran

NO Nomor

TGL Tanggal

TT Tandatangan

KK Kartu Keluarga

TU Tata Usaha

Dx Diagnosa

Tx Terapi

Px Pemeriksaan

R/ Resep

KIA Kesehatan Ibu dan Anak

KB Keluarga Berencana

MTBS Management Terpadu Balita Sakit

UGD Unit Gawat Darurat

LAB Laboratorium

HB Haemoglobin

LILA Lingkar Lengan Atas

TFU Tinggi Fundus Uteri

DJJ Denyut Jantung Janin

TUMBANG Tumbuh Kembang

JAMPERSAL Jaminan Persalinan

JAMKESMAS Jaminan kesehatan Masyarakat

JAMKESDA Jaminan Kesehatan Daerah

HPHT Hari Pertama Haid Terakhir

HPL Hari Perkiraan Lahir

GPA Gravida Partus Abortus

TD Tensi Darah

HR Heart Rate

RR Respirasi

T Temperatur

TB Tinggi Badan

BB Berat Badan

KU Keluhan Utama

KT Keluhan Terdahulu

RPT Riwayat Penyakit Terdahulu

RPO Riwayat Penggunaan Obat

RPK Riwayat Penyakit Kronis

ESO Efek Samping Obat

BCG Bacillus Calmeth Guirent

DPT Difteri Pertusis Tetanus

HB Hepatitis B

ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Akut

HIV Human Imunologi Virus

DHF Dengue Haemorragie Fever

TBC Tuberkulosis

DM Diabetus Melitus

PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronis

ISK Infeksi Saluran Kencing

KESLING Kesehatan Lingkungan

PROMKES Promosi Kesehatan

P2M Pencegahan Penyakit Menular

PERKESMAS Perawatan Kesehatan Masyarakat

KESPRO Kesehatan Reproduksi

KESJA Kesehatan Jiwa

LANSIA Lanjut Usia

UKS Usaha Kesehatan Sekolah

PUSTU Puskesmas Pembantu

PUSLING Puskesmas Kel

POSYANDU Pos Pelayanan Terpadu

PPPK Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan

PHBS Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

SGD Salam Gede

PNG Panunggangan
RCM Rancamaya

PMPK Pamengpeuk

NGWR Nangewer

CLMBU Cilembu

KP Kampung

DS Desa

KEC Kecamatan

BBKN Babakan

CCRG Cicurug

CIB. H Cibunar Hilir

CIB. G Cibunar Girang

CMNG Cimuncang

TGGRG Tunggereng

PSR Pasir

B. WARU Bojong Waru

B. SARI Bojong Sari

K. RENDENG Kawung Rendeng

S. HURIP Sirna Hurip

TELP/HP TELEPON/HANDPHONE

Di tetapkan di : Garut
Pada tanggal : 14 Februari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

Hj. Ai Suryati, SKM.,MM

NIP. 19690926 199101 2 001
 LAMPIRAN (2)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 029/SK/C/PKM-KSM/II/2019

TANGGAL : 14 FEBRUARI 2019

TENTANG :

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI

DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI DI UPT
PUSKESMAS KERSAMENAK

NO ICD -X KLASIFIKASI DIAGNOSIS

1. A00 Kolera

2 A01.0 Demam Tifoid

3 A01.4 Demam Partifoid tidak spesifik

4 A02 Infeksi Salmonella lainnya

5 A03 Shigelosis; Disentri Basiler tidak spesifik

6 A04 Infeksi Usus karena bakteri lainnya tidak spesifik

7 A05 Keracunan Makanan karena bakteri lainnya

8 A06 Amubiasis, Disentri Amuba

9 A08 Infeksi Vius dan Infeksi Usus tertentu lainnya

10 A09 Diare dan Gastroentritis

11 A02 - A04 Penyakit Infeksi Usus lainnya

A07 - A08
12 A15.0 Tuberkulosis Paru BTA(+) dengan/ tanpa Pemeriksaan
Biakan
13 A16.0 Tuberkulosis Paru Klinis

14 A15.1 - A16.2 Tuberkulosis Paru lainnya

15 A16.3 - 9 Tuberkulosis Alat Nafas lainnya

16 A17.0 Meninghitis Tuberkulosis

17 A18 Tuberkulosis Organ lainnya

18 A19 Tuberkulosis Miliaris

19 A20 Pes/ Sampar

20 A22 Antraks

21 A27 Letospirosis

22 A30.0 I/T (MB)

23 A30.5 Kusta B/L(PB)

24 A33 Tetanus Neonatorum

25 A35 Tetanus lainnya

26 A36 Difteri

27 A37 Pertusis/Batuk Rejan

28 A39 Infeksi Meningokok

29 A40 - A41 Septisemia

30 A50 Sifilis Kongenital Bawaan

31 A51 Sifilis Dini

32 A54 Infeksi Gonokok

33 A66 Frambusia

34 A71 Trakoma

35 A80 Poliomielitis Akut

36 A82 Rabies

37 A87 Meninghitis karena Virus

38 A90 Demam Dengue

39 A91 Demam Berdarah Dengue

40 A92.0 Chikungunya

41 B00 Infeksi Herpesvirus (Herpes Simplex)

42 B01 Varisela/ Cacar Air

43 B05 Campak

44 B15 Hepatitis A Akut (Klinis)

45 B16 Hepatitis B Akut

46 B17B - B19 Hepatitis Cirud lainnya

47 B20 - B24 Penyakit HIV/ AIDS

48 B26 Parotitis (Gondong)

49 B50 Malaria karena Plasmodium Falsiparum (Malaria

Tropikana)
50 B51 Malaria karena Plasmodium Vivaks (Malaria Tertiana)

51 B52 Malaria karena Plasmodium Malaria

52 B53.0 Malaria karena Plasmodium Ovale

53 B53.8 Malaria terbukti secara Parasitologik tidak

terklasifikasi
54 B54 Malaria Klinis

55 B74 Filariasis

56 B76 Penyakit Cacing Tambang

57 B77 Askariasis (Penyakit Cacing Gelang)

58 B79 Trikhuriasis (Penyakit Cacing Cambuk)

59 B80 Enterobiasis

60 B86 Skabies

61 C00 - C14 Tumor Ganas Bibir, Rongga Mulut, Faring

62 C15 - C26 Tumor Ganas Saluran Perncernaan

63 C30 - C39 Tumor Ganas Sistem Pernafasan dan alat didalam

64 C50 Tumor Ganas Payudara

65 C53.9 Tumor Ganas Leher Rahim

66 C54.9 Tumor Ganas Korpus Rahim

67 C56 Tumor Ganas Indung Telur

68 C61 Tumor Ganas Prostat

69 D36 Tumor Jinak lainnya dan tidak spesifik tempatnya

70 D48 Tumor tertentu atau tidak diketahui perilaku lainnya

71 D50 Anemia Defisiensi Besi

72 D53.9 Anemia Defisiensi Gizi

73 D51 - D58 Anemia lainnya

D60 - D62
74 E14 Diabetes Melitus tidak spesifik

75 E40 Kwashiorkor

76 E41 Marasmus

77 E42 Marasmik - Kwashiorkor

78 E43 Kurang Kalori Protein Berat tidak spesifik

79 E44 Kurang Kalori Protein Sedang dan Ringan

80 E45 Gangguan Pertumbuhan karena Kurang Kalori Protein

81 E46 Malnutrisi Protein dan Kalori tidak spesifik

82 E50 Kekurangan Vitamin A

83 E66 Obesitas

84 E86 Deplesi Volume (Dehidrasi)

85 F19 Gangguan Jiwa dan Perilaku yang disebabkan oleh

penggunaan lebih dari satu jenis obat dan zat
psikoaktif lainnya
86 F20.0 Skizofrenia

87 F23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

88 F25 Gangguan Skizoaktif

89 F32 Episode Depresi

90 F45 Gangguan Somatoform

91 F48 Gangguan Emosi (Neurotik, Psikomatik) lainnya

92 F79 Retardasi Mental tidak spesifik

93 G00 Meninghitis Bakterialis

94 G40 - G41 Epilepsi

95 G43 - G44 Migren dan Sindrom nyeri kepala lainnya

96 G98 Gangguan lain pada susunan saraf yang tidak
terklasifikasikan
97 H10.9 Konjungtivitas

98 H16.9 Keratistis

99 H25 Katarak Senilis

100 H26 Katarak lain tidak spesifik

101 H40 Glaukoma tidak spesifik

102 H52 Gangguan Reflaksi dan Akomodasi

103 H54 Buta dan Rabun

104 H57 - H59 Gangguan Mata dan Adneksia lainnya

105 H60 Otitis Eksterna

106 H65 Otitis Media Nonsuporativa

107 H66 Otitis Media Supurativa tidak spesifik

108 H70 Mastoiditis

109 H72 Pertorasi Membran Timpani

110 H93 Gangguan Telinga lain tidak spesifik

111 I10 Hipertensi Primer (essensial)

112 I15 Hipertensi Sekunder

113 I20 Anginia Pektoris

114 I21 Infark Miokard Akut

115 I23 - I125 Penyakit Jantung Iskemik lainnya

116 I26 Emboli Paru

117 I50 Penyakit Gagal Jantung (Decompensario Cordis)

118 I63 Infark Serebral

119 I64 Stroke, tidak menyebut perdarahan atau infark

120 I65 - I69 Penyakit Serebrovaskular tidak spesifik

121 I84 Hemoroid (Wasir)

122 I95 Hipotensi tidak spesifik

123 I99 Penyakit Pembuluh Darah lainnya

124 J00 Nasofaringitis Akuta (Commond Cold)

125 J01 Sinusitis Akuta

126 J02 Faringitis Akuta

127 J03 Tonsilitis Akuta

128 J04 Laringitis Akuta

129 J06 Infeksi Saluaran Pernafasan Atas Akut tidak spesifik

130 J09 Suspek avian Influenza/ Flu Burung

131 J10 - J11 Influenza

132 J18.0 Broncho Pneumonia tidak spesifik

133 J12 - 16, J18.9 Pneumonia

13 J22 Infeksi Saluran Pernafasan Bawah Akut tidak spesifik

135 J30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja

136 J32 Sinusitis Kronik

137 J36 - J39 Penyakit Saluran Pernafasan bagian atas lainnya

138 J40 Bronchitis tidak ditentukan akut atau kronik

139 J45 Asthma

140 J46 Status Asthmatikus

141 J47 Bronchietasis dan Bronchiolitis

142 J84.9 Penyakit jaringan Interestial Paru lainnya

143 K02 Karies Gigi

144 K04 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapikal

145 K05 - K06 Penyakit Gusi, Jaringan Peridontal dan Tulang

Alveolar
146 K07 Kelainan Dentofasial termasuk Maloklusi

147 K08 Gangguan Gigi dan Jaringan Penunjang lainnya

148 K09 Penyakit Rongga Mulut, Kelenjar Lidah, Rahang dan

lainnya
149 K25 Tukak Lambung

150 K29.9 Gastroduodenitis tidak spesifik

151 K30 Dispepsia

152 K35 Apendiksitis Akuta tidak spesifik

153 K36 Apendiksitis lainnya

154 K40 Hernia Inguinalis

155 K41 Hernia Feromalis

156 K42 Hernia Umbilikalis

157 K63 Penyakit Usus lainnya

158 K76 Penyakit Hati lainnya

159 K92 Penyakit Sistem Pencernaan tidak spesifik

160 L01 Impetigo

161 L02 Abses, Furunkel, Kabunkel Kutan

162 L23 - L25 Dematitis Kontak

163 L30.9 Dematitis lain tidak spesifik (Eksema)

164 L98 Gangguan lain pada Kulit dan Jaringan

165 M10 Gout

166 M12 Artitis lainnya

167 M54.5 Low Back Pain (Nyeri Punggung Bawah)

168 M79.0 Rematisme tidak spesifik
169 M79.1 Myalgia
170 M79.2 Neuralgia dan Neuritis tidak spesifik
171 N04 Sindroma Nefrotik
172 N17 Gagal Ginjal Akuta
173 N20 - N21 Batu Sistem Kemih (Ginjal, Ureter, Saluran Kemih
Bawah)
174 N23 Kolik Ginjal tidak spesifik
175 N30 Sistitis
176 N34 Uretritis dan Sindrom Uretral
177 N40 - N42 Gangguan Prostat
178 O00 Kehamilan Ektopik (Diluar Kandungan)
179 O03 Abortus Spontan
180 O04 Abortus Atas Indikasi Medis
181 O05 Abortus lainnya
182 O10 Hipertensi yang sudah ada sebelum Kehamilan dan
menjadi penyulit pada masa kehamilan, persalinan
 dan nifas
183 O13 Pre - Eklamsia Ringan
184 O14.0 Pre Eklamsia Sedang
185 O14.1 Pre - Eklamsia Berat
186 O15 Eklamsia Selama Kehamilan
187 O15.1 Eklamsia dalam Proses Kehamilan
188 O15.2 Eklamsia pada Masa Nifas
189 O15.3 Eklamsia tidak spesifik
190 O16 Hipertensi
191 O21 Maternal
192 O24 Muntah Berlebihan Selama Masa Kehamilan
193 O25 Kehamilan dengan Malnutrisi
194 O42 Ketuban Pecah Dini
195 O46 Pendarahan Antepartum
196 O63 Persalinan (Partus) Lama
197 O68 Persalinan dengan Penyulit Gawat Janin
198 O72 Pendarahan Setelah Persalinan
199 O80 Persalinan Tunggal Spontan
200 P05 Pertumbuhan Janin Lambat dan Malnutrisi Janin
201 P07 Gangguan yang berhubungan dengan Pendeknya
Masa Gestasi (Kehamilan) dan Berat Badan Lahir
Rendah
202 P21 Asfiksia Waktu Lahir
203 P22 Sindrome Distres Saluran Pernafasan (RDS)
204 P29 Gangguan Kardiovaskuler yang berhubungan dengan
Masa Perinatal
205 P50 Kehilangan Darah Janin
206 P55 Penyakit Hemolitik pada Janin da Bayi Baru lahir
207 P58 Jaundis pada Bayi Baru Lahir disebabkan oleh
Hemolitis Berlebihan
208 P59 Jaundis pada Bayi Baru Lahir disebabkan Penyebab
tidak spesifik lainnya
209 P95 Lahir Mati
210 Q35 Celah Palatum (Langit-langit)
211 Q36 Celah Bibir
212 Q37 Celah Palatum dengan Celah Bibir
213 Q38 Kelahiran Bawaan lain pada Lidah, Mulut dan Faring
214 R10 Nyeri Pinggul dan Perut
215 R13 Inkontinensia Feses
216 R33 Retensi Urin
217 R50 Demam yang tidak diketahui sebabnya
218 R56 Kejang yang tidak terklasifikasikan ditempat lain
219 R68 Gejala dan Tanda umum lainnya
220 S00 - S09 Cedera pada Kepala
221 S10 - S19 Cedera pada Leher
222 S20 - S29 Cedera pada Rongga Dada (Thorax)
223 S30 - S39 Cedera pada Perut, Punggung, Tulang Belakang, dan
Pinggul
224 S40 - S49 Cedera pada Bahu, Lengan atas, Lengan bawah, Siku,
S50 - S59 Pergelangan dan Telapak tangan
S60 - S69
225 S70 - S79 Cedera pada Paha, Lutut, kaki bagian bawah, telapak
S80 - S89 kaki
S90 - S99
226 S42, S52, S62, Fraktur Tulang Anggota Gerak
S82, S92, T10,
T12
227 T00 - T07 Cedera pada daerah badan Multipel
228 T20 - T32 Luka Bakar dan Korosi

Di tetapkan di : Garut
Pada tanggal : 14 Februari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS KERSAMENAK

Hj. Ai Suryati, SKM.,MM

NIP. 19690926 199101 2 001