PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBING TINGGI
JL.Tebing Benteng, Kel.Kupang, Kec.Tebing Tinggi, Kab.Empat Lawang 31453
Telp. (0702)21722 Email : pkmtebingtinggi@,gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :

e. No.JKN/KTP :
II Keluhan Utama Pasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
b. GCS
c. Vital Sign
 TD
 BB
 LP
 Nadi
 Respiratori Rate
 Suhu
d. Pemeriksaan lain yang bermasalah

IV Diagnosis

V Tindakan yang telah dilakukan

VI Alasan merujuk

Tebing Tinggi,
Dokter Jaga

........................................................