PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JETIS II

Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781

Telp. 0274 – 6460069 email : pusk.jetis2@bantulkab.go.id.

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tanggal Lahir/ Usia :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
II ANAMNESA

III PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda Vital TD : RR :
Nadi : Suhu :
:
d. Pemeriksaan Lain

IV DIAGNOSA

V TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN

VI TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

VII ALASAN RUJUK

Bantul, ……………………………………….
Dokter Yang Merujuk

dr. Septiana Widya Sari

SIP. 503 /4476.341 / X / 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JETIS II

Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781

Telp. 0274 – 6460069 email : pusk.jetis2@bantulkab.go.id.

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tanggal Lahir/ Usia :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
II ANAMNESA

III PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda Vital TD : RR :
Nadi : Suhu :

d. Pemeriksaan Lain :

IV DIAGNOSA

V TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN

VI TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

VII ALASAN RUJUK

Bantul, ……………………………………….
Dokter Yang Merujuk

dr. Yulia Dewi Irawati

NIP. 19780701 200604 2 023
SIP. 503 /4624.375 / XI / 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JETIS II

Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781

Telp. 0274 – 6460069 email : pusk.jetis2@bantulkab.go.id.

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tanggal Lahir/ Usia :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat
:
II ANAMNESA

III PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda Vital TD : RR :
Nadi : Suhu :

d. Pemeriksaan Lain :

IV DIAGNOSA

V TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN

VI TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

VII ALASAN RUJUK

Bantul, ……………………………………….
Dokter Yang Merujuk

dr. Uswah Khasanah

NIP. 19810210 200501 2 010
SIP. 503 /4626.376 / XI / 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JETIS II

Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781

Telp. 0274 – 6460069 email : pusk.jetis2@bantulkab.go.id.

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tanggal Lahir/ Usia :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat
:
II ANAMNESA

III PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda Vital TD : RR :
Nadi : Suhu :

d. Pemeriksaan Lain :

IV DIAGNOSA

V TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN

VI TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

VII ALASAN RUJUK

Bantul, …………………………………………….
Dokter Yang Merujuk

dr. Nindya Anggraeni Puspaningrum

NIP. 19920315 201902 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JETIS II

Jl. Parangtritis Km. 15 Patalan – Jetis – Bantul Kode Pos :55781

Telp. 0274 – 6460069 email : pusk.jetis2@bantulkab.go.id.

SIP. 503 /2042.601 / IV / 2019