PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TARETTA
Jl. A. Baso Mappasala, Kel.Mampotu, Kec. Amali Kab. Bone
Kode Pos 92756, Email : puskesmastaretta@yahoo.com

SURAT RUJUKAN
Nomor : 430/ /PKM-T/ / 2024

Kepada Rumah Sakit :

Unit :

Dengan Hormat,
Mohon Konsul Evaluasi dan Penatalaksanaan lebih lanjut atas pasien kami :

Nama : Jam Rujuk :

Umur :
Jenis Kelamin/ Umur :
No. BPJS :
Alamat :
Status :
Keluhan :
Diagnosa :

STATUS KESEHATAN
Keadaan Umum : (GCS: E: M: V: )
TANDA VITAL
Tekanan Darah : mmHg Suhu : ˚C TB :
Nadi : X/Menit Pernafasan : X/Menit BB :
Pemeriksaan Fisis / Penunjang lain :

Tindakan / Terapi yang diberikan :

Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

Taretta, 2024
Yang menerima rujukan Yang memeriksa / merujuk

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TARETTA KEC.AMALI
Jl. A. Baso Mappasala, Kel.Mampotu, Kec. Amali Kab. Bone
Kode Pos 92756, Email : puskesmastaretta@yahoo.com

FORMULIR SKRINING RUJUKAN

I. IDENTITAS PASIEN Asal Rujukan : UPT PUSKESMAS TARETTA
a. Nama Pasien : Nama Pemberi Informasi :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur : Alasan di Rujuk :
d. Status Pembayaran :

II. DIAGNOSA

III. KEADAAN PASIEN

a. Keadaan Umum :

b. Kesadaran :
GCS

c. Tanda Vital : TD : MmHg, Suhu : °C , Nadi : x/I, P: x/I, SP02 :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. PENATALAKSANAAN
a. Terapi

b. Tindakan

VI. HAND OVER : □ Resusitasi □ Bedah □ Interna □ Anak □ Obgyn

□ Neuro □ Mata □ Jiwa □ Kulkel □ THT
□ Ortopedi □ Gimul □ Kardio □ Pulmo □ Bedah Saraf
□ Bedah Digestif □ Bedah Onkologi
VII. KETERANGAN : Taretta , 2022

□ DITERIMA □ TOLAK Petugas Jaga

Alasan :

_______________________