PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP.Sriwijaya No.84 Kel.Beliung Kec.Alam Barajo
Email : pkmrawasari1@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWASARI KOTA JAMBI
NOMOR : 35/PKM.RWS/AKRED/2017

TENTANG

REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS RAWASARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWASARI KOTA JAMBI,

Menimbang a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan data dan informasi asuhan bagi
petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi diperlukan suatu proses yang baku;
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan diperlukan
kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Rawasari tentang Rekam Medis;

Mengingat 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

296/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWASARI

TENTANG REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS RAWASARI.

Kesatu : Memberlakukan standarisasi kode ICD X untuk

Pembakuan standarisasi kode klarifikasi diagnosis dan terminologi dan
 singkatan yang dipergunakan di Puskesmas sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
Kedua : Akses terhadap rekam medis yang meliputi : peminjaman rekam medis
oleh pihak internal dan peminjaman oleh pihak eksternal dilakukan oleh
petugas yang menjadi tim rekam medis dengan nama – nama
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi dilaksanakan sesuai
prosedur.
Keempat : Prosedur pengendalian rekam medis yang meliputi pengkodean,
penyimpanan dan dokumentasi.
Kelima : Rekam medis minimal berisi informasi mengenai identifikasi pasien,
anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis/masalah tindakan atau
pengobatan , pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien dan
perawat atau petugas lain.
Keenam : Persetujuan rekam medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh )
tahun terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis
tersebut dan dapat dimusnahkan setelahnya.
Ketujuh : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jambi
pada tanggal : 06 Februari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWASARI
KOTA JAMBI,

JUNI HARYANTO

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWASARI KOTA JAMBI
NOMOR : 35/PKM.RWS/AKRED/2017
TANGGAL : 06/02/2017
 TENTANG REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS
RAWASARI KOTA JAMBI

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI DI

PUSKESMAS RAWASARI

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1 Identitas pasien Tn. Tuan
Ny. Nyonya
L Laki-laki
P Perempuan
RM Rekam Medik
RS Rawasari
S3S Simpang 3 sipin
MM Mayang mangurai
Blg Beliung
LW Luar wilayah
D Dinas
B/U BPJS umum
Nn Nona
U Umum
KS Kartu sehat
GR Gratis
SKTM Surat keterangan tidak mampu
BY Bayi

2 Waktu Pemeriksaan Tgl Tanggal

3 Nama Pemeriksaan IVA Inspeksi Visual Asetat
VCT Voluntary Conseling Test
IMS Infeksi Menular Seksual
UBM Upaya Berhenti Merokok
PITC Provider Initiated Testing and Conseling
DTU Duh Tubuh Uretra
DTS Duh Tubuh Serviks
DTV Duh Tubuh Vagina
DTA Duh Tubuh Anus

4 Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum

BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tensi Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
DB Dalam Batas Normal
S Subyektif
O Obyektif
A Assesment
P Plan
Tx Terapi
Kep Kepala
Th Thorax
Abd Abdomen
Ext Extremitas
 Wh Wheezing
CA Conjungtiva Anemis
SI Sklera Ikterik

5 Laboratorium DR Darah rutin

DL Darah Lengkap
UR Urin Rutin
UL Urin Lengkap
Hb Hemoglobin ‘
Ht Hematokrit
Leu Leukosit
Prot Protein
Red Reduksi
Eri Eritrosit
Epit Epitel
GDS Gula Darah Sewaktu
GDP Gula Darah Puasa
GD 2jpp Gula Darah 2 jam postpadrial
AU Asam Urat
Chol Kolesterol
BTA Bakteri tahan asam
Goldar Golongan darah
HCG test Human chorionic gonatropin
HbsAg Hepatitis B antigen
DDR/Malaria Drike drupple rate

6 Diagnosis DM Diabetes Mellitus

HT Hipertensi
TB Tuberculosis
VL Vulnus Laseratum
VE Vulnus Ekskoriasi
VP Vulnus Punctum
OMA Otitis Media Akut
OME Otitis Media Eksterna
OMSK Otitis Media Supuratif Kronik
OA Osteo Arthritis
LBP Low Back Pain
HNP Hernia Nukleus Pulposus
RA Rhematoid Arthritis
SN Sindroma Nefrotik
DC Decomp Cordis
PPOK Penyakit paru Obstruktif Kronik
CHF Chronis Heart Failure
A24 Tuberculosis paru
B20 HIV

7 KIA PER Pre Eklampsia Ringan

PEB Pre Eklampsia Berat
KET Kehamilan ektopik terganggu
KPD Ketuban Pecah Dini
AH Anak Hidup
HDK Hipertensi dalam kehamilan
PAP Pendarahan ante partum
 DKP Disproporsi kepala panggul
Inpartu Intra partum
Presbo Presentasi Bokong
Presmuk Presentasi Muka
Preski Presentasi Kaki
Let li Letak Lintang
G Gravid
P Partus
A Abortus

8 Imunisasi KIPI Kejadian ikutan pasca imunisasi

PD3I Penyakit dapat dicegah dengan imunisasi
OPV Oral polio vaksin
TT Tetanus toxoid
WUS Wanita usia subur
VVM Vaksin vial monitor

9 Gigi EXO Exodontia(pencabutan gigi)

PSA Perawatan saluran akar
Pulp Pulpitis
GP Gangren
GR Gangren radix
Perst Persistensi
Abs Abses

10 Obat CTM Chlorpheniramin Maleat

PCT Parasetamol
GG Gliseril Guaiakolat
CPZ Clorpromazin
Haldol Haloperidol
THP Tri Heksi Penidil
SK Salep Kulit
SM Salep Mata
TT Tetes Telinga
TM Tetes Mata
Combipak Combinasi paket
Dzp Diazepam
Vit Vitamin
B Compl B complek
Cipro Ciprofloxasin
Asmef Asam Mefenamat
Amox Amoxicillin
Cotri Kotrimoxazole
Dexa Dexametason
Na Dic Natrium Diklofenak
Ibuprof Ibuprofen
Kalk Kalsium Laktat
AC Ante coenam (sebelum makan)
PC Post coenam(sesudah makan)
IM Intra muskuler
IV Intra vena
IC Inta cutan
Supp Supposutoria
Gtt Gutae (tetes)
Syr Sirup
Mf pulv Miscafacpulvis(dibuat dalam sediaan puyer)
Dtd Da tales dosis(dalam tiap dosis)
ISDN Isosorbiddinitrat
SUE Signa usus externus(untuk pemakaian luar)

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWASARI

KOTA JAMBI,

JUNI HARYANTO