BUKTI PELAKSANAAN, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT DALAM UPAYA PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

PADA LAPORAN KTD, KPC, KNC, KTC

Tempat
No Tanggal Identifikasi Analisis Upaya Memanimalkan Resiko Pelaksanaan Evaluasi Tindak Lanjut
Kejadian
1. Apotek Laporan KNC Pada lembar resep tidak Petugas medis mengoreksi ulang Penulisan identitas pasien pada Tidak lagi ditemukan Dipertahankan
dicantumkan nama pasien karena kelengkapan identitas pada resep resep dilakukan di loket identitas pasien yang
kurangnya ketelitian petugas poli pasien pendaftaran tidak lengkap pada
umum peresepan
2. Apotek Laporan KNC Nama Pasien pada lembar resep Petuga medis mengoreksi ulang Pembuatan buku RM khusus Telah dibuatkan RM Dipertahankan
di tulis nama tukiran (suami) kelengkapan identitas pada resep untuk 1 orang pasien bukan khusus untuk 1 orang
padahal yang berobar adalah pasien untuk 1 KK pasien bukan untuk 1
Fadilah (istri) kemungkinan KK
disebabkan kekuranganya
ketelilitan petugas poli umum
3. Apotek Laporan KNC Pasien memang no antrian 19 Petugas medis mengoreksi ulang Penulisan identitas pasien pada Tidak lagi ditemukan Dipertahankan
dan dipanggil dengan nama kelengkapan identitas pada resep resep dilakukan di loket identitas pasien yang
Busroh, pasien tidak berdiri pasien pendaftaran tidak lengkap pada
mendekati petugas apotek karena peresepan
bukan bernama Busroh, setelah
di panggil no. antrian 19
berulang kali pasien tersebut
menjawab bahwa dia bukan
bernama Busroh, melainkan
Aliyuni (57 tahun) kemungkinan
disebabkan kurangnya ketelitian
petugas poli umum.
4 Apotek Laporan KNC Pasien atas nama nirwana Petugas medis mengoreksi ulang Petugas medis lebih teliti dalam Tidak lagi ditemukan Dipertahankan
berobat di poli KIA dan diberi resep sebelum diberikan kepada penulisan kesalahan penulisan
resep zinc oleh dokter, petugas pasien resep
apotek menanyakan keluhan
diare,kemudian petugas
mengkonfirmasi ke dokter di
Poli KIA ternyata dokter keliru
menuliskan resep, obat yang
 dimaksud yaitu SF ( Tablet
tambah darah) kemungkinan
disebabkan kurangnya ketelitian
petugas poli KIA
5 Apotek Laporan KNC Nama pasien pada lembar resep Petugas medis mengoreksi ulang Penulisan identitas pasien pada Tidaklagi ditemukan Dipertahankan
di tulis nama Asma padahal yang resep sebelum diberikan kepada resep dilakukan di loket identitas pada pasien
berobat adalah Ahmad (29 pasien pendaftaran yang tidak lengkap
Tahun) kemungkinan disebabkan pada peresepan
kurangnya ketelitian petugas poli
umum
6. Apotek Dipertahanka Dalam 1 resep terdapat 2 jenis Petugas medis mengoreksi ulang Petugas medis lebih teliti dan Tidaklagi ditemukan Dipertahankan
n obat yang sama (vit c) resep sebelum diberikan kepada dalam penulisan resp identitas pada pasien
kemungkinan disebabkan pasien yang tidak lengkap
kurangnya ketelitian petugas poli pada peresepan
umum
7. Apotek Dipertahanka Pasien diabet diberi resep Petugas medis mengoreksi ulang Petugas medis lebih teliti dan Tidak lagi ditemukan Dipertahankan
n dexametason, sedangkan resep sebelum diberikan kepada dalam penulisan resp kesalahan penulisan
dexametasone dapat pasien resep
meningkatkan kadar gula
kemungkinan disebabkan
kurangnya ketelitian petugas poli
umum
8. Apotek Dipertahanka Pasien ibu hamil diberi resep Petugas medis mengoreksi ulang Petugas medis lebih teliti dan Tidak lagi ditemukan Dipertahankan
n nistatin drop kemungkinan resep sebelum diberikan kepada dalam penulisan resp kesalahan penulisan
disebabkan kurangnya ketelitian pasien resep
petugas KIA