9.4.

2 EP 2 DAN 3

BUKTI ANALISIS TERHADAP MASALAH MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR MUTU HASIL KEGIATAN MASALAH ANALISIS MASALAH TINDAK LANJUT
1 PENDAFTARAN Waktu tunggu Waktu tunggu Tidak sesuai dengan Petugas pendaftaran Pengusulan tenaga
pendaftaran pasien pendafataran ≥ 15 standar indikator kurang pendaftaran dibantu
yang membawa kartu menit petugas yang lain
maks 15 Menit
2 BP UMUM Kelengkapan Kelengkapan Tidak sesuai dengan Petugas pengisian Mengingatkan petugas
pengisian rekam medis pengisian rekam medis standar indikator rekam medis sering untuk selalu mengisi
2 jam setelah 2 jam setelah lupa kelengkapan rekam
pelayanan 100% pelayanan < 90 % medis
3 KIA Pasien ibu Hamil Pemeriksaan pasien Tidak ada masalah Sesuai dengan standar Pertahanakan
dilakukan pemeriksaan KIA dengan 10 T indicator
dengan 10T (Timbang, sudah 100%
Tensi, tentukan
Lila,TFU,Tentukan
Pres dan
DJJ,TT,Tablet Fe,Test
Laborat,Tata Laksana
Kasus,Temu Wicara).
Lama layanan 20 -30
menit
4 KB Pemberian Inform Pemberian inform Tidak ada masalah Sesuai dengan standar Pertahanakan
consent dengan ABPK consent dengan ABPK indicator
(Alat Bantu sudah 100%
Pengambilan
Keputusan) Pada
kunjungan KB baru
dan ganti cara
5 OBAT Pelayanan obat non Pelayanan obat non Tidak ada masalah Sesuai dengan standar Pertahanakan
racikan maksimal 10 dan obat racikan/puyer indicator
menit dan obat sudah sesuai indikator
racikan/puyer maks 15
menit
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR MUTU HASIL KEGIATAN MASALAH ANALISIS MASALAH TINDAK LANJUT
6 IMUNISASI Termonitoring Suhu penyimpanan vaksin Tidak sesuai dengan Petugas monitoring Petugas monitoring
penyimpanan vaksin tidak terkontrol 2 kali setiap indicator penyimpanan vaksin penyimpanan vaksin
dalam suhu 2-8° Celcius hari lupa ditambah
2 kali setiap hari
7 RUANG TINDAKAN Respon Time Triage dan Respon Time Triage dan Tidak sesuai dengan Petugas para medis Mengusulkan pelatihan
penatalaksanaan kegawat penatalaksanaan kegawat indicator yang terlatih Triage Triage pada semua tenaga
daruratan pada tingkat daruratan pada tingkat terbatas para medis
kegawatan kegawatan
 Kode merah 0 - Kode merah > 0 menit
menit - Kode kuning > 5
 Kode kuning 5 menit
menit - Kode hijau > 30 menit
 Kode hijau 30
menit
8 LABORATORIUM Waktu pemeriksaan HB Waktu pemeriksaan HB Tidak ada masalah Sesuai dengan standar Pertahankan
dan protein urinemaks 15 dan protein urine sudah indicator
menit sesuai indikator
9 MTBS Pemeriksaan Fisik Waktu layanan MTBS > 15 Tidak sesuai indikator Petugas layanan Melakukan pelatihan MTBS (
(BB,TB,suhu,Pernafasan.) menit MTBS banyak yang transfer knowledge ) kepada
bagi pasien MTBS.lama belum terlatih sesama petugas para medis
layanan 10 – 15 menit
10 KESLING Pengumpulan sampah Pengumpulan sampah Tidak sesuai indikator Petugas kesling lupa Mengingatkan petugas
medis setiap hari medis belum sesuai jadwal kesling untuk mengumpulkan
maksimal jam 14.00 wib sampah medis sesuai jadwal
9.4.2 EP 4

RENCANA PROGRAM PERBAIKAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

NO UNIT PELAYANAN URAIAN MASALAH TINDAK LANJUT PETUGAS YANG TERLIBAT

1 PENDAFTARAN Waktu tunggu pendafataran ≥ 15
menit
2 BP UMUM Kelengkapan pengisian rekam medis
2 jam setelah pelayanan < 90 %
3 IMUNISASI Suhu penyimpanan vaksin tidak
terkontrol 2 kali setiap hari
4 RUANG TINDAKAN Respon Time Triage dan
penatalaksanaan kegawat daruratan
pada tingkat kegawatan
- Kode merah > 0 menit
- Kode kuning > 5 menit
- Kode hijau > 30 menit
5 MTBS Waktu layanan MTBS > 15 menit
6 KESLING Pengumpulan sampah medis belum
sesuai jadwal
Pengusulan tenaga pendaftaran dibantu Semua petugas pelayanan
petugas yang lain
Mengingatkan petugas untuk selalu Petugas pelayanan yang piket BP
mengisi kelengkapan rekam medis saat itu
Petugas monitoring penyimpanan Petugas vaksin
vaksin ditambah
Mengusulkan pelatihan Triage pada Semua petugas para medis
semua tenaga para medis
Melakukan pelatihan MTBS ( transfer Semua petugas pelayanan MTBS
knowledge ) kepada sesama petugas
para medis
Mengingatkan petugas kesling untuk Petugas Kesling
mengumpulkan sampah medis sesuai
jadwal
9.4.2.EP 5

PERTIMBANGAN-PERTIMBANGAN DALAM MENYUSUN PROGRAM MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

NO UNIT PELAYANAN URAIAN MASALAH TINDAK LANJUT PETUGAS YANG TERLIBAT INDIKATOR KEBERHASILAN
1 PENDAFTARAN Waktu tunggu pendafataran ≥ Pengusulan tenaga pendaftaran Semua petugas pelayanan Waktu tunggu pendafataran ≤
15 menit dibantu petugas yang lain 15 menit
2 BP UMUM Kelengkapan pengisian rekam Mengingatkan petugas untuk Petugas pelayanan yang piket Kelengkapan pengisian rekam
medis 2 jam setelah pelayanan selalu mengisi kelengkapan BP saat itu medis 2 jam setelah pelayanan
< 90 % rekam medis ≥ 90 %
3 IMUNISASI Suhu penyimpanan vaksin tidak Petugas monitoring Petugas vaksin Suhu penyimpanan vaksin
terkontrol 2 kali setiap hari penyimpanan vaksin ditambah terkontrol 2 kali setiap hari
4 RUANG TINDAKAN Respon Time Triage dan Mengusulkan pelatihan Triage Semua petugas para medis Respon Time Triage dan
penatalaksanaan kegawat pada semua tenaga para medis penatalaksanaan kegawat
daruratan pada tingkat daruratan pada tingkat
kegawatan kegawatan
- Kode merah > 0 menit - Kode merah < 0 menit
- Kode kuning > 5 menit - Kode kuning < 5 menit
- Kode hijau > 30 menit - Kode hijau < 30 menit
5 MTBS Waktu layanan MTBS > 15 Melakukan pelatihan MTBS ( Semua petugas pelayanan Waktu layanan MTBS ≤ 15
menit transfer knowledge ) kepada MTBS menit
sesama petugas para medis
6 KESLING Pengumpulan sampah medis Mengingatkan petugas kesling Petugas Kesling Pengumpulan sampah medis
belum sesuai jadwal untuk mengumpulkan sampah sesuai jadwal
medis sesuai jadwal
 9.4.3 EP 3

BUKTI TINDAK LANJUT, PERUBAHAN PROSEDUR JIKA DIPERLUKAN UNTUK PERBAIKAN LAYANAN KLINIS

PERUBAHAN
PETUGAS YANG UNIT PETUGAS TINDAK PROSEDUR
NO TANGGAL HASIL MONITOR EVALUASI
DIMONITOR PELAYANAN MONITOR LANJUT JIKA
DIPERLUKAN

1 PETUGAS PENDAFTARAN TIM MUTU Waktu tunggu pendafataran tidak Waktu tunggu Pengusulan
PENDAFTARAN sesuai indicator pendafataran ≥ 15 tenaga
menit pendaftaran
dibantu petugas
yang lain

2 PETUGAS REKAM BP UMUM TIM MUTU Kelengkapan pengisian rekam Kelengkapan Mengingatkan
MEDIS medis 2 jam setelah pelayanan < pengisian rekam petugas untuk
90 % medis 2 jam selalu mengisi
setelah pelayanan kelengkapan
< 90 % rekam medis

3 PETUGAS IMUNISASI TIM MUTU Suhu penyimpanan vaksin tidak Suhu Petugas
IMUNISASI terkontrol 2 kali setiap hari penyimpanan monitoring
vaksin tidak penyimpanan
terkontrol 2 kali vaksin ditambah
setiap hari

4 PARAMEDIS ( RUANG TIM MUTU Respon Time Triage dan Respon Time Mengusulkan
PERAWAT ) TINDAKAN penatalaksanaan kegawat Triage dan pelatihan Triage
daruratan pada tingkat penatalaksanaan pada semua
kegawatan kegawat daruratan tenaga para
pada tingkat
 - Kode merah > 0 menit kegawatan medis
- Kode kuning > 5 menit
- Kode merah
- Kode hijau > 30 menit
> 0 menit
- Kode kuning
> 5 menit
- Kode hijau >
30 menit
5 BIDAN MTBS TIM MUTU Waktu layanan MTBS > 15 menit Waktu layanan Melakukan
MTBS > 15 menit pelatihan MTBS
( transfer
knowledge )
kepada sesama
petugas para
medis

6 PETUGAS KESLING KESLING TIM MUTU Pengumpulan sampah medis Mengingatkan

belum sesuai jadwal petugas kesling
untuk
mengumpulkan
sampah medis
sesuai jadwal
9.4.2 EP 1

HASIL MONITORING,ANALISIS, KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

MUTU LAYANAN KLINIS PERIODE JULI 2018

N Jenis Pelayanan Indikator Hasil Monitoring Analisis Kesimpulan Rekomendasi

o
1 PENDAFTARAN Waktu tunggu Waktu tunggu pendafataran ≥ Petugas pendaftaran kurang Pelayanan di
pendaftaran pasien 15 menit pendaftaran belum
yang membawa kartu sesuai indicator mutu
maks 15 Menit layanan
2 BP UMUM Kelengkapan Kelengkapan pengisian rekam Petugas pengisian rekam medis Pengisian Rekam
pengisian rekam medis 2 jam setelah pelayanan sering lupa Medis belum sesuai
medis 2 jam setelah < 90 % indikator mutu
pelayanan 100%
3 KIA Pasien ibu Hamil Pemeriksaan pasien KIA Sesuai dengan standar indikator Pelayanan di KIA
dilakukan dengan 10 T sudah 100% sudah sesuai indicator
pemeriksaan dengan mutu layanan
10T (Timbang, Tensi,
tentukan
Lila,TFU,Tentukan
Pres dan
DJJ,TT,Tablet Fe,Test
Laborat,Tata Laksana
Kasus,Temu Wicara).
Lama layanan 20 -30
menit
4 KB Pemberian Inform Pemberian inform consent Sesuai dengan standar indikator Pemberian inform
consent dengan dengan ABPK sudah 100% consent sudah sesuai
ABPK (Alat Bantu
 Pengambilan indicator mutu layanan
Keputusan) Pada
kunjungan KB baru
dan ganti cara
5 OBAT Pelayanan obat non Pelayanan obat non racikan dan Sesuai dengan standar indikator Pelayanan di ruang
racikan maksimal 10 obat racikan/puyer sudah sesuai obat sudah sesuai
menit dan obat indikator indikator mutu layanan
racikan/puyer maks
15 menit
6 IMUNISASI Termonitoring Suhu penyimpanan vaksin tidak Petugas monitoring Monitoring tempat
penyimpanan vaksin terkontrol 2 kali setiap hari penyimpanan vaksin lupa penyimpanan vaksin
dalam suhu 2-8° belum sesuai indicator
Celcius 2 kali setiap
hari
7 RUANG Respon Time Triage Respon Time Triage dan Petugas para medis yang Pelayanan di ruang
TINDAKAN dan penatalaksanaan penatalaksanaan kegawat terlatih Triage terbatas tindakan belum sesuai
kegawat daruratan daruratan pada tingkat indicator layanan mutu
pada tingkat kegawatan
kegawatan - Kode merah > 0 menit
 Kode merah - Kode kuning > 5 menit
0 menit - Kode hijau > 30 menit
 Kode kuning
5 menit
 Kode hijau 30
menit
8 LABORATORIUM Waktu pemeriksaan Waktu pemeriksaan HB dan Sesuai dengan standar indicator
HB dan protein protein urine sudah sesuai
urinemaks 15 menit indikator
9 MTBS Pemeriksaan Fisik Waktu layanan MTBS > 15 Petugas layanan MTBS banyak Pelayanan MTBS
(BB,TB,suhu,Pernafas menit yang belum terlatih belum sesuai indikator
an.) bagi pasien layanan mutu
MTBS.lama layanan
10 – 15 menit
10 KESLING Pengumpulan Pengumpulan sampah medis Petugas kesling lupa
sampah medis setiap belum sesuai jadwal
hari maksimal jam
14.00 wib