PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II
Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan Kode Pos 58172
Telp. 082135019777, Email : puskesmasgeyer2bangsri@gmail.com

Nomor : Kepada Yth:

Lamp : Kepala UPTD Puskesmas Penawangan II
Hal : Pemohonan Kaji Banding di_
Tempat

Dalam rangka analisis kinerja Puskesmas Geyer II Kecamatan Geyer Kabupaten Grobogan
dengan ini kami mohon ijin melakukan Kaji Banding Program UKP, UKM dan Admen ke
Puskesmas saudara besok pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul : 11.00 s/d selesai
Tempat : Pukesmas Penawangan II

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan banyak terima
kasih.

Bangsri,
Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

Edy Sucipto, SKM, M. Kes

NIP : 19741224 199803 1 006

Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Grobogan
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENAWANGAN II
Jl. Sedadi-Karangrayung Km 3 Penawangan Kab. Grobogan Kode Pos
518161 Telp. 085741527134 e-mail : puskesmas.penawangan2@gmail.com

Nomor : Kepada Yth :

Lamp : Kepala UPTD Puskesmas Geyer II
Hal : Persetujuan Kaji Banding di_
Tempat
Menindak lanjuti surat dari Kepala Puskesmas Geyer II Nomor / / / /
/2018 tanggal 2018 tentang permintaan Kaji Banding, maka bersama ini kami
sampaikan bahwa kami Bersedia menerima Kaji Banding dari Puskesmas Geyer II ke
Puskesmas Penawangan II.

Demikian pemberitahuan dari kami untuk menjadikan maklum dan sesudahnya

disampaikan terima kasih

Penawangan,
Kepala UPTD Puskesmas Penawangan II

Dr. Agus Budi Sarjono, MM

NIP : 19740708 20064 1 016

Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Grobogan
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II
Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan Kode Pos 58172
Telp. 082135019777, Email : puskesmasgeyer2bangsri@gmail.com

KERANGKA ACUAN KAJI BANDING

I. PENDAHULUAN
Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai
dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk serta dipihak lain tata cara penyelenggaraan sesuai
standart kode etik profesi yang telah ditetapkan.

II. LATAR BELAKANG

Dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas maka perlu melaksanakan kaji
banding untuk menunjang pelaksanaan peningkatan pelayanan di UPTD Puskesmas Geyer II.

III. TUJUAN UMUM

Menyamakan persepsi pelayanan di Puskesmas dalam rangka meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.

IV. KEGIATAN POKOK

Kaji Banding

V. RINCIAN KEGIATAN
A. Kepala Puskesmas menyampaikan rencana kaji banding
B. Tim Mutu menetapkan kaji banding
C. Tim Mutu mencari permasalahan yang ada
D. Tim Mutu membuat instrumen kaji banding
E. Tim Mutu menentukan tempat kaji banding
F. Tim Mutu melakukan kontak dengan tempat kaji banding yang akan dikunjungi
G. Tim Mutu merencanakan pelaksanaan kaji banding
H. Pengorganisasian untuk melaksanakan kaji banding
I. Tim Mutu melaporkan hasil kaji banding kepada Kepala Puskesmas
J. Tim Mutu membuat usulan rencana tindak lanjut kaji banding kepada Kepala Puskesmas

VI. SASARAN
Kepala Puskesmas dan Tim Mutu Puskesmas

VII. JADWAL PELAKSANAAN

Pelaksanaan kaji banding dilaksanakan tanggal
VIII. RENCANA EVALUASI
A. Audit Internal enam bulan sekali
B. Audit Eksternal satu tahun sekali

IX. PENCATATAN DAN PEAPORAN HASIL KAJI BANDING

Bangsri,
Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

Edy Sucipto, SKM, M. Kes

NIP : 19741224 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II
Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan Kode Pos 58172
Telp. 082135019777, Email : puskesmasgeyer2bangsri@gmail.com

INSTRUMEN KAJI BANDING

PUSKESMAS GEYER II

Pelaksana : Tim Kaji Banding Puskesmas Geyer II

Tempat Tujuan : Puskesmas Penawangan II
Tanggal Pelaksanaan :

A. Tim Kaji Banding Puskesmas Geyer II

1. Edy Sucipto, SKM, M. Kes : Kepala UPTD Puskesmas Geyer II
2. Rian Prasetyo Minardi, Amd : Ketua Akreditasi
3. Ismunur Wahyu Widianto, AMK : Ketua Tim Mutu
4. Sri Lukoyanti, Amd. Keb : Ketua Audit Internal
5. Puji Lestari : Ketua Pokja Admen
6. Dr. Jenny Prima Arhita : Ketua Pokja UKP
7. M. A Khoerudin, S. Kep : Ketua Pokja UKM
8. Desi Lestari : Pokja Admen
9. Retno Suciati, Amd. Keb : Pokja UKM
10. Dimas Agus Saputro, AMK : Pokja UKP
11. Faridhotul : Pokja Admen
12. Danik Fachrudin, SKM : Pokja UKM
13. Bekti Prasetyo, S. Kep, Ns : Pokja UKP

B. Kegiatan Kaji Banding

Tujuan utam Akreditasi Puskesmas adalah untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas melalui perbaikan yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen Puskesmas,
sistem penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen resiko. Titik berat
pelayanan kesehatan primer adalah upaya Promotif Preventif yang mendorong meningkatnya peran
serta dan kemandirian masyarakat dalam mengatasi berbagai faktor resiko kesehatan, tanpa
mengesampingkan upaya Kuratif dan rehabilitatif.
Keberhasilan Pelayanan Kesehatan Primer akan mendukung tercapainya Visi
Puskesmas Geyer II sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan masyarakat mempunyai Visi
Menjadi Puskesmas yang Andal dan Semakin Bermutu Menuju Masyarakat Sehat dan suksesnya
pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional
 Dalam rangka peningkatan Mutu Puskesmas, diperlukan adanya kegiatan kaji banding
dimana kegiatan tersebut Puskesmas Geyer II mengkaji proses manajemen, membandingkan
rencan, target dan capaian program serta kegiatan-kegiatan yang dilaksankan Puskesmas
Penawangan II dalam rangka pencapaian target dan peningkatan mutu pelayanan.

Bangsri,
Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

Edy Sucipto, SKM, M. Kes

NIP : 19741224 199803 1 006