PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Dyah Sariyana Dewi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : Pengatur / IIC
b. NIP : 19870119 201704 2 005
c. Jabatan : Bidan
4. Maksud PerjalananDinas : Pembinaan Kelas Ibu Bayi dan Balita
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Bejen
b.Tempat tujuan : Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 7 Juli 2018
c. Tanggal kembali : 7 Juli 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 7 Juli 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I SPPD No :
. Berangkatdari : Puskesmas Bejen
Pada tanggal : 7 Juli 2018
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 7 Juli 2018 Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 7 Juli 2018
Kepala Desa : Desa Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : 2017
Kepala Desa : Pada tanggal : Lowungu
Kepala Desa :

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V Tiba kembali di : Puskesmas Bejen
. Pada tanggal : 7 Juli 2018
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
KabupatenTemanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
1. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabatyang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.