PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rumanah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Sugihwaras Desa Bejen
b.Tempat tujuan : Dusun Sugihwaras Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 2 April 2018
c. Tanggal kembali : 2 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

a. Instansi : Puskesmas Bejen

b. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 2 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018 Ke : Desa Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 2 April 2018
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
1. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sumarah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Kampung Desa Bejen
b.Tempat tujuan : Dusun Kampung Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 2 April 2018
c. Tanggal kembali : 2 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

c. Instansi : Puskesmas Bejen

d. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 2 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018 Ke : Desa Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 2 April 2018
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
2. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ani Wahyuni
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Beji Desa Bejen
b.Tempat tujuan : Dusun Beji Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 2 April 2018
c. Tanggal kembali : 2 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

e. Instansi : Puskesmas Bejen

f. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 2 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018 Ke : Desa Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 2 April 2018
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
3. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Romelah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Ngloji Desa Bejen
b.Tempat tujuan : Dusun Ngloji Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 2 April 2018
c. Tanggal kembali : 2 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

g. Instansi : Puskesmas Bejen

h. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 2 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018 Ke : Desa Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 2 April 2018
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
4. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suci Astuti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Demangan Desa Bejen
b.Tempat tujuan : Dusun Demangan Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 2 April 2018
c. Tanggal kembali : 2 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

i. Instansi : Puskesmas Bejen

j. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 2 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018 Ke : Desa Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 2 April 2018
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
5. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mustofiyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Saren Desa Bejen
b.Tempat tujuan : Dusun Saren Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 2 April 2018
c. Tanggal kembali : 2 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

k. Instansi : Puskesmas Bejen

l. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 2 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018 Ke : Desa Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 2 April 2018
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
6. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rumini
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Paponan Desa Bejen
b.Tempat tujuan : Dusun Paponan Desa Bejen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 2 April 2018
c. Tanggal kembali : 2 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

m. Instansi : Puskesmas Bejen

n. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 2 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Ke : Desa Bejen
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Bejen Berangkat dari : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018 Ke : Desa Bejen
Kepala Desa : Desa Bejen Pada tanggal : 2 April 2018
Kepala Desa : Desa Bejen

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Bejen
Pada tanggal : 2 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
7. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Febri Uliartha
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Sumber Desa Banjarsari
b.Tempat tujuan : Dusun Sumber Desa Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 3 April 2018
c. Tanggal kembali : 3 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

o. Instansi : Puskesmas Bejen

p. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 3 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 3 April 2018
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 3 April 2018 Ke : Desa Banjarsari
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 3 April 2018
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 3 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
8. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Murtiyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Krajan Desa Banjarsari
b.Tempat tujuan : Dusun Krajan Desa Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 3 April 2018
c. Tanggal kembali : 3 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

q. Instansi : Puskesmas Bejen

r. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 3 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 3 April 2018
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 3 April 2018 Ke : Desa Banjarsari
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 3 April 2018
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 3 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
9. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Susliyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Kalipan Desa Banjarsari
b.Tempat tujuan : Dusun Kalipan Desa Banjarsari
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 3 April 2018
c. Tanggal kembali : 3 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

s. Instansi : Puskesmas Bejen

t. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 3 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 3 April 2018
Ke : Desa Banjarsari
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Banjarsari Berangkat dari : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 3 April 2018 Ke : Desa Banjarsari
Kepala Desa : Desa Banjarsari Pada tanggal : 3 April 2018
Kepala Desa : Desa Banjarsari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Banjarsari
Pada tanggal : 3 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
10. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Siti Lestari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Putat Desa Jlegong
b.Tempat tujuan : Dusun Putat Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 9 April 2018
c. Tanggal kembali : 9 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

u. Instansi : Puskesmas Bejen

v. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 9 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 9 April 2018
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 9 April 2018 Ke : Desa Jlegong
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 9 April 2018
Kepala Desa : Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Jlegong
Pada tanggal : 9 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
11. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Budi Hartini
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Jlegong Desa Jlegong
b.Tempat tujuan : Dusun Jlegong Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 9 April 2018
c. Tanggal kembali : 9 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

w. Instansi : Puskesmas Bejen

x. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 9 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 9 April 2018
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 9 April 2018 Ke : Desa Jlegong
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 9 April 2018
Kepala Desa : Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Jlegong
Pada tanggal : 9 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
12. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suminah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Tembelang Desa Jlegong
b.Tempat tujuan : Dusun Tembelang Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 9 April 2018
c. Tanggal kembali : 9 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

y. Instansi : Puskesmas Bejen

z. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 9 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 9 April 2018
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 9 April 2018 Ke : Desa Jlegong
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 9 April 2018
Kepala Desa : Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Jlegong
Pada tanggal : 9 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
13. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sarmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Sabrang Desa Jlegong
b.Tempat tujuan : Dusun Sabrang Desa Jlegong
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 9 April 2018
c. Tanggal kembali : 9 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

aa. Instansi : Puskesmas Bejen

bb. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 9 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 9 April 2018
Ke : Desa Jlegong
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Jlegong Berangkat dari : Desa Jlegong
Pada tanggal : 9 April 2018 Ke : Desa Jlegong
Kepala Desa : Desa Jlegong Pada tanggal : 9 April 2018
Kepala Desa : Jlegong

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Jlegong
Pada tanggal : 9 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
14. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sariyem
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Wungusari Desa Lowungu
b.Tempat tujuan : Dusun Wungusari Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16 April 2018
c. Tanggal kembali : 16 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

cc. Instansi : Puskesmas Bejen

dd. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 16 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018 Ke : Desa Lowungu
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 16 April 2018
Kepala Desa : Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
15. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ramini
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Ketikan Desa Lowungu
b.Tempat tujuan : Dusun Ketikan Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16 April 2018
c. Tanggal kembali : 16 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

ee. Instansi : Puskesmas Bejen

ff. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 16 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018 Ke : Desa Lowungu
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 16 April 2018
Kepala Desa : Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
16. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Santi Lestari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Kecer Desa Lowungu
b.Tempat tujuan : Dusun Kecer Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16 April 2018
c. Tanggal kembali : 16 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

gg. Instansi : Puskesmas Bejen

hh. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 16 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018 Ke : Desa Lowungu
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 16 April 2018
Kepala Desa : Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
17. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Siti Rahayu
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Ngrimpak Desa Lowungu
b.Tempat tujuan : Dusun Ngrimpak Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16 April 2018
c. Tanggal kembali : 16 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

ii. Instansi : Puskesmas Bejen

jj. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 16 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018 Ke : Desa Lowungu
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 16 April 2018
Kepala Desa : Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
18. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Slamet Riyani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Banjaran Desa Lowungu
b.Tempat tujuan : Dusun Banjaran Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16 April 2018
c. Tanggal kembali : 16 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

kk. Instansi : Puskesmas Bejen

ll. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 16 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018 Ke : Desa Lowungu
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 16 April 2018
Kepala Desa : Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
19. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Komyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Lowungu Desa Lowungu
b.Tempat tujuan : Dusun Lowungu Desa Lowungu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 16 April 2018
c. Tanggal kembali : 16 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

mm. Instansi : Puskesmas Bejen

nn. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 16 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018
Ke : Desa Lowungu
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Lowungu Berangkat dari : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018 Ke : Desa Lowungu
Kepala Desa : Desa Lowungu Pada tanggal : 16 April 2018
Kepala Desa : Lowungu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Lowungu
Pada tanggal : 16 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
20. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapakan rugi akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Lasmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Biting Desa Larangan Luwok
b.Tempat tujuan : Dusun Biting Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 April 2018
c. Tanggal kembali : 10 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

oo. Instansi : Puskesmas Bejen

pp. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 10 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018
Ke : Desa Larangan Luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Larangan Luwok Berangkat dari : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018 Ke : Desa Larangan Luwok
Kepala Desa : Desa Larangan Luwok Pada tanggal : 10 April 2018
Kepala Desa : Larangan Luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
21. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Marminah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Luwok Desa Larangan Luwok
b.Tempat tujuan : Dusun Luwok Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 April 2018
c. Tanggal kembali : 10 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

qq. Instansi : Puskesmas Bejen

rr. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 10 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018
Ke : Desa Larangan Luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Larangan Luwok Berangkat dari : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018 Ke : Desa Larangan Luwok
Kepala Desa : Desa Larangan Luwok Pada tanggal : 10 April 2018
Kepala Desa : Larangan Luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
22. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Salminah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Jambenom Desa Larangan Luwok
b.Tempat tujuan : Dusun Jambenom Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 April 2018
c. Tanggal kembali : 10 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

ss. Instansi : Puskesmas Bejen

tt. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 10 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018
Ke : Desa Larangan Luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Larangan Luwok Berangkat dari : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018 Ke : Desa Larangan Luwok
Kepala Desa : Desa Larangan Luwok Pada tanggal : 10 April 2018
Kepala Desa : Larangan Luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
23. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mulyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Limbangan Desa Larangan Luwok
b.Tempat tujuan : Dusun Limbangan Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 April 2018
c. Tanggal kembali : 10 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

uu. Instansi : Puskesmas Bejen

vv. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 10 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018
Ke : Desa Larangan Luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Larangan Luwok Berangkat dari : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018 Ke : Desa Larangan Luwok
Kepala Desa : Desa Larangan Luwok Pada tanggal : 10 April 2018
Kepala Desa : Larangan Luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
24. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Utayani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Larangan Desa Larangan Luwok
b.Tempat tujuan : Dusun Larangan Desa Larangan Luwok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 10 April 2018
c. Tanggal kembali : 10 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

ww. Instansi : Puskesmas Bejen

xx. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 10 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018
Ke : Desa Larangan Luwok
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Larangan Luwok Berangkat dari : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018 Ke : Desa Larangan Luwok
Kepala Desa : Desa Larangan Luwok Pada tanggal : 10 April 2018
Kepala Desa : Larangan Luwok

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Larangan Luwok
Pada tanggal : 10 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
25. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kusmiyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Congkrang Desa Congkrang
b.Tempat tujuan : Dusun Congkrang Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 7 April 2018
c. Tanggal kembali : 7 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

yy. Instansi : Puskesmas Bejen

zz. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 7 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 7 April 2018
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Congkrang Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 7 April 2018 Ke : Desa Congkrang
Kepala Desa : Desa Congkrang Pada tanggal : 7 April 2018
Kepala Desa : Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Congkrang
Pada tanggal : 7 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
26. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sukiyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Silengkung Desa Congkrang
b.Tempat tujuan : Dusun Silengkung Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 7 April 2018
c. Tanggal kembali : 7 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

aaa. Instansi : Puskesmas Bejen

bbb. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 7 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 7 April 2018
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Congkrang Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 7 April 2018 Ke : Desa Congkrang
Kepala Desa : Desa Congkrang Pada tanggal : 7 April 2018
Kepala Desa : Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Congkrang
Pada tanggal : 7 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
27. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ngatini
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Balekerso Desa Congkrang
b.Tempat tujuan : Dusun Balekerso Desa Congkrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 7 April 2018
c. Tanggal kembali : 7 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

ccc. Instansi : Puskesmas Bejen

ddd. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 7 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 7 April 2018
Ke : Desa Congkrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Congkrang Berangkat dari : Desa Congkrang
Pada tanggal : 7 April 2018 Ke : Desa Congkrang
Kepala Desa : Desa Congkrang Pada tanggal : 7 April 2018
Kepala Desa : Congkrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Congkrang
Pada tanggal : 7 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
28. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Romiyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Selo I Desa Selosabrang
b.Tempat tujuan : Dusun Selo I Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 17 April 2018
c. Tanggal kembali : 17 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

eee. Instansi : Puskesmas Bejen

fff. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 17 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 17 April 2018
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 17 April 2018 Ke : Desa Selosabrang
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 17 April 2018
Kepala Desa : Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 17 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
29. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ernawati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Selo II Desa Selosabrang
b.Tempat tujuan : Dusun Selo II Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 17 April 2018
c. Tanggal kembali : 17 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

ggg. Instansi : Puskesmas Bejen

hhh. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 17 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 17 April 2018
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 17 April 2018 Ke : Desa Selosabrang
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 17 April 2018
Kepala Desa : Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 17 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
30. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Pasriyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Sapen Desa Selosabrang
b.Tempat tujuan : Dusun Sapen Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 17 April 2018
c. Tanggal kembali : 17 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

iii. Instansi : Puskesmas Bejen

jjj. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 17 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 17 April 2018
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 17 April 2018 Ke : Desa Selosabrang
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 17 April 2018
Kepala Desa : Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 17 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
31. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Wikdahri
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Tambak Desa Selosabrang
b.Tempat tujuan : Dusun Tambak Desa Selosabrang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 17 April 2018
c. Tanggal kembali : 17 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

kkk. Instansi : Puskesmas Bejen

lll. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 17 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 17 April 2018
Ke : Desa Selosabrang
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Selosabrang Berangkat dari : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 17 April 2018 Ke : Desa Selosabrang
Kepala Desa : Desa Selosabrang Pada tanggal : 17 April 2018
Kepala Desa : Selosabrang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Selosabrang
Pada tanggal : 17 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
32. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Winarsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Kalitengah Desa Petung
b.Tempat tujuan : Dusun Kalitengah Desa Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 24 April 2018
c. Tanggal kembali : 24 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

mmm. Instansi : Puskesmas Bejen

nnn. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 24 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Petung
Pada tanggal : 24 April 2018
Ke : Desa Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Petung Berangkat dari : Desa Petung
Pada tanggal : 24 April 2018 Ke : Desa Petung
Kepala Desa : Desa Petung Pada tanggal : 24 April 2018
Kepala Desa : Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Petung
Pada tanggal : 24 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
33. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Titin R
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Tempelsari Desa Petung
b.Tempat tujuan : Dusun Tempelsari Desa Petung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 24 April 2018
c. Tanggal kembali : 24 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

ooo. Instansi : Puskesmas Bejen

ppp. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 24 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Petung
Pada tanggal : 24 April 2018
Ke : Desa Petung
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Petung Berangkat dari : Desa Petung
Pada tanggal : 24 April 2018 Ke : Desa Petung
Kepala Desa : Desa Petung Pada tanggal : 24 April 2018
Kepala Desa : Petung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Petung
Pada tanggal : 24 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
34. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Mundiyah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Kersi Desa Duren
b.Tempat tujuan : Dusun Kersi Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 4 April 2018
c. Tanggal kembali : 4 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

qqq. Instansi : Puskesmas Bejen

rrr. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 4 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018 Ke : Desa Duren
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 4 April 2018
Kepala Desa : Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
35. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Eni Lestari
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Liyangan Desa Duren
b.Tempat tujuan : Dusun Liyangan Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 4 April 2018
c. Tanggal kembali : 4 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

sss. Instansi : Puskesmas Bejen

ttt. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 4 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018 Ke : Desa Duren
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 4 April 2018
Kepala Desa : Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
36. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kristini
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Wonoroto Desa Duren
b.Tempat tujuan : Dusun Wonoroto Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 4 April 2018
c. Tanggal kembali : 4 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

uuu. Instansi : Puskesmas Bejen

vvv. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 4 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018 Ke : Desa Duren
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 4 April 2018
Kepala Desa : Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
37. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Yuliyati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Duren Desa Duren
b.Tempat tujuan : Dusun Duren Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 4 April 2018
c. Tanggal kembali : 4 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

www. Instansi : Puskesmas Bejen

xxx. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 4 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018 Ke : Desa Duren
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 4 April 2018
Kepala Desa : Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
38. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Kasmi
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Gumuk Desa Duren
b.Tempat tujuan : Dusun Gumuk Desa Duren
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 4 April 2018
c. Tanggal kembali : 4 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

yyy. Instansi : Puskesmas Bejen

zzz. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 4 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018
Ke : Desa Duren
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Duren Berangkat dari : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018 Ke : Desa Duren
Kepala Desa : Desa Duren Pada tanggal : 4 April 2018
Kepala Desa : Duren

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Duren
Pada tanggal : 4 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
39. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Murtijah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Bongkol Desa Ngaliyan
b.Tempat tujuan : Dusun Bongkol Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25 April 2018
c. Tanggal kembali : 25 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

aaaa. Instansi : Puskesmas Bejen

bbbb. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 25 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018 Ke : Desa Ngaliyan
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 25 April 2018
Kepala Desa : Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
40. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Rita Warni
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Krajan Desa Ngaliyan
b.Tempat tujuan : Dusun Krajan Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25 April 2018
c. Tanggal kembali : 25 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

cccc. Instansi : Puskesmas Bejen

dddd. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 25 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018 Ke : Desa Ngaliyan
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 25 April 2018
Kepala Desa : Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
41. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ana Mirsani
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Sekeket Desa Ngaliyan
b.Tempat tujuan : Dusun Sekeket Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25 April 2018
c. Tanggal kembali : 25 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

eeee. Instansi : Puskesmas Bejen

ffff. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 25 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018 Ke : Desa Ngaliyan
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 25 April 2018
Kepala Desa : Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
42. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Ruwati
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Karanganyar Desa Ngaliyan
b.Tempat tujuan : Dusun Karanganyar Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25 April 2018
c. Tanggal kembali : 25 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

gggg. Instansi : Puskesmas Bejen

hhhh. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 25 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018 Ke : Desa Ngaliyan
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 25 April 2018
Kepala Desa : Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
43. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Suparti
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Belang Desa Ngaliyan
b.Tempat tujuan : Dusun Belang Desa Ngaliyan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 25 April 2018
c. Tanggal kembali : 25 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

iiii. Instansi : Puskesmas Bejen

jjjj. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 25 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018
Ke : Desa Ngaliyan
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Ngaliyan Berangkat dari : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018 Ke : Desa Ngaliyan
Kepala Desa : Desa Ngaliyan Pada tanggal : 25 April 2018
Kepala Desa : Ngaliyan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Ngaliyan
Pada tanggal : 25 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
44. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Sholehah
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Kebondalem Kulon Desa Kebondalem
b.Tempat tujuan : Dusun Kebondalem Kulon Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 18 April 2018
c. Tanggal kembali : 18 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

kkkk. Instansi : Puskesmas Bejen

llll. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 18 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 18 April 2018
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 18 April 2018 Ke : Desa Kebondalem
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 18 April 2018
Kepala Desa : Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 18 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
45. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJEN
Jalan Sukorejo,Kecamatan Bejen, Kode Pos 56258
Telepon (0294) 3653020,surat elektronik :bejen_puskesmas@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

Pejabat yang memberi

1. : KEPALA PUSKESMAS BEJEN
perintah
Nama Pegawai yang
2. : Tri Suraningsih
diperintah
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader Kesehatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Survey Jentik Dalam Rangka Pencegahan KLB
Kendaraan yang
5. : Umum
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat : Dusun Kebondalem Wetan Desa Kebondalem
b.Tempat tujuan : Dusun Kebondalem Wetan Desa Kebondalem
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : 18 April 2018
c. Tanggal kembali : 18 April 2018
Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
8. Pembebanan Anggaran : Bejen (DAK Non Fisik) Kabupaten Temanggung
Tahun 2018

mmmm. Instansi : Puskesmas Bejen

nnnn. Pasal Anggaran : 10102.101020121.16.253.52
9. Keterangan lain – lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
PadaTanggal : 18 April 2018

KEPALA PUSKESMAS BEJEN

KABUPATEN TEMANGGUNG
SELAKU PIMPINAN BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No :
Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 18 April 2018
Ke : Desa Kebondalem
PPTK BOK Puskesmas Bejen
DAK Non Fisik

Nur Laely Isrochwati

NIP. 19740816 199303 2 003
II. Tiba di : Desa Kebondalem Berangkat dari : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 18 April 2018 Ke : Desa Kebondalem
Kepala Desa : Desa Kebondalem Pada tanggal : 18 April 2018
Kepala Desa : Kebondalem

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Bejen
Kepala Desa : Pada tanggal : 2017
Kepala Desa : Lowungu

IV. Tiba di : DesaBengkal Berangkat dari : DesaBengkal

Pada tanggal : 16Maret 2017 Ke : PuskesmasBejen
Kepala Desa : Bengkal Pada tanggal : 16Maret 2017
Kepala Desa : Bengkal

SOFFAN HADI SANTOSO SOFFAN HADI SANTOSO

V. Tiba kembali di : Desa Kebondalem
Pada tanggal : 18 April 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bejen
Kabupaten Temanggung
Selaku pimpinan BLUD

dr.SUPRIYANTO
NIP : 19680304 200801 1 008

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. PERHATIAN
46. Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi
akibat kesalahandan kealpaannya.